Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей

Классификация

Классификация [3]

Периоды инфекционного процесса при COVID-19 у детей

• Инкубационный период 2-14 дней.
• Начальный 1-7 день.
• Разгар болезни 8-14 дней.
• Период реконвалесценции от 14 дней до 3-6 месяцев (МВС может развиться через 2-6 недель после перенесенного COVID-19)

 
Особенности течения инфекции у детей:

• инфекционный процесс может оборваться на любой стадии;
• инфекционный процесс может пролонгироваться в зависимости от наличия у ребенка сопутствующей хронической патологии;
• продолжительность периодов заболевания может варьировать;
• у подростков течение заболевания может быть, как у взрослых;
• в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

По имеющимся данным, дети, рожденные от матерей с COVID-19, не подвержены серьезным рискам каких-либо осложнений. Доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции COVID-19 от матери к ребенку, также не обнаружено, все случаи считаются приобретенными после рождения. Нет также доказательств передачи COVID-19 через молоко матери.
 
Классификация COVID-19 у детей [3].

Классификация по степени тяжести COVID-19

 
Осложнения:

• ГФС;
• сепсис;
• септический (инфекционно-токсический) шок.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3-16,37]

Диагностические критерии COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей [7,9,10]:

Жалобы при COVID-19:

• симптомы интоксикации: слабость, вялость, недомогание;
• повышение температуры тела;
• сухой, непродуктивный кашель;
• миалгия;
• головная боль (чаще у детей старшего возраста);
• боль в горле, заложенность носа;
• симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) встречаются чаще чем, у взрослых;
• «ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные);
• нарушения вкуса и обоняния встречаются редко, так как дети в силу особенностей своего возраста не могут обосновать данную жалобу;
• при тяжелом течении может быть учащение дыхания и сердцебиения.

 
Клинические проявления инфекции COVID-19 у новорожденных и особенно у недоношенных неспецифичны. При тяжелом течении заболевания отмечается лабильность температуры, респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель и тахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.
 
Жалобы при МВС [15, 16]:

• лихорадка>38°С в течение ≥24 часов и более, возобновляется после «светлого» промежутка;
• боли в животе, рвота, тошнота, диарея, боль при глотании;
• поражение слизистой ротовой полости (гипермия губ, малиновый язык) и глаз (конъюнктивит, склерит);
• поражение органов дыхания (кашель);
• дыхательная недостаточность:втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении;
• сыпь полиморфная (пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная);
• лимфаденопатия;
• боль в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, иррадиирущая в спину, левое плечо, шею;
• цианоз, отеки ладоней, стоп, как симптомы развития кардиоваскулярных осложнений.

При МВС могут вовлекаться в патологический процесс различные органы и системы: кровь, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная и др.

Системность поражения органов при МВС у детей
Гастроинтестинальные симптомы могут быть одним из основных проявлений МВС у детей. Они включают боль в животе, рвоту, тошноту, диарею, одинофагию (боль за грудиной при глотании), клиническая картина может быть сходна с проявлениями острого вирусного гастроэнтерита. Поражение печени развивается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с повышением уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови, до развития острого поражения печени, печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно - асцитического синдрома, спонтанного возникновения веноокклюзионной болезни. Возможно развитие серозного перитонита.

Кардиоваскулярные осложнения могут развиться как в начале заболевания, так и на фоне нарастания воспалительной активности и включают: микроангиопатию с тромбозом, миокардит, коронарит, перикардит, расширение или аневризмы коронарных артерий, сердечную недостаточность, аритмию, острый коронарный синдром. У больных с тяжелым течением заболевания может развиться острое повреждение миокарда, что является одной из частых причин смерти таких пациентов.

Поражение легких и ДН развиваются почти у 50% пациентов и являются ведущей причиной смертности. О развитии ДН свидетельствуют цианоз, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак возможного развития ГФС с поражением легких и/или присоединения суперинфекции, вместе с тем,в ряде случаев изменения в легких по данным КТ минимальны, ОРДС отсутствует(у детей ОРДС развивается крайне редко).

Острое повреждение почек в виде нарушения функции почек (повышения мочевины, креатинина и др.), задержки диуреза.
У ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта.
При неконтролируемом течении МВС у детей может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
 
Анамнез при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей: необходимо выяснить начало появления первых клинических симптомов заболевания и их динамику до момента обращения к врачу (при лихорадке характер температурной кривой, при наличии диареи - частота стула, его объем и характер, при болях – интенсивность, локализацию и др.). Важным также является, принимал ли ребенок какие – либо лекарственные средства и проводились ли лабораторно – инструментальные методы исследования.
При сборе эпидемиологического анамнеза прежде всего необходимо установить возможные источники инфекции, пути ее передачи, механизмы заражения и факторы им способствующие. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты пациента с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления.
При диагностике МВС необходимо установить болел ли ребенок коронавирусной инфекцией COVID-19 ранее, наличие в анамнезе положительного результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2 или наличие положительного результата методом ИФА, ИХЛА на антитела (IgG), так как ребенок мог перенести COVID-19 бессимптомно. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты больного с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления. МВС у детей больше постинфекционный синдром, аSARS-CoV-2 является триггером с латентным периодом 2-6 недель.
У детей обязательным является сбор сведений об особенностях развития в раннем детстве, в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания, клиника и течение наиболее тяжелых, хронических, наследственных заболеваний, которые возможно могут повлиять на течение и исход коронавирусной инфекции или МВС. Выясняется аллергологический анамнез.
 
Физикальное обследованиепри COVID-19 и МВС:

• оценивается самочувствие ребёнка, настроение, реакция на врачебный осмотр;
• состояние сознания и психики (безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка;
• местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорно-двигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.);
• исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота, тургор, влажность, температура кожи, конъюнктивы, склеры);
• состояние периферических лимфатических узлов;
• пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;
• аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких;
• антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;

• измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO2.

 
Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID-19у детей:

• дети до 1 года;
• дети с дефицитом массы тела >30%;
• врожденные пороки развития в стадии декомпенсации;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• бронхиальная астма;
• аутоиммунные и онкологические заболевания;
• первичный иммунодефицит;
• другие наследственные заболевания;
• коинфекция (респиратно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус и др.).

 
Сопутствующая вышеуказанная патология у ребенка с COVID-19 утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония,бронхиолит). Хотя убедительных доказательств, связывающих наличие сопутствующей патологии с тяжелым течением заболевания на сегодня нет[9].
 
Стандартное определение случая COVID-19 [6,8].

 
Определение контакта [37]
Контактное лицо — это лицо, которое в течение двух суток до и 14 суток после появления симптомов у пациента с вероятным или подтвержденным диагнозом вступало с ним в один из указанных ниже контактов:

• личный контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом на расстоянии до 1 метра в течение не менее 15 минут;
• непосредственный физический контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом;
• непосредственный уход за пациентом с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19, осуществляемый без применения надлежащих средств индивидуальной защиты.

В отношении подтвержденных бессимптомных случаев периодом контакта считается интервал, начинающийся за двое суток до даты взятия образца, на основании которого был подтвержден диагноз, и заканчивающийся через 14 суток после взятия образца.
 
Лабораторные исследования детей с COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 [3, 6, 10, 11, 14]:

Перечень основных диагностических мероприятий при COVID-19:

• Общий анализ крови с обязательным определением показателей всех трех ростков кроветворения, степени гематокрита и лейкоцитарной формулы. Изменения в общем анализе крови коррелируют со степенью тяжести заболевания. При активации вторичной бактериальной флоры отмечается нарастание лейкоцитоза, «сдвиг формулы влево», ускорение СОЭ.
• Общий анализ мочи: при COVID-ассоциированном нефрите возможны альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
• Биохимический анализ крови: обязательный контроль электролитов(калий, натрий, хлор, кальций, магний) при тяжелых формах COVID-19 с наличием у ребенка хронической сопутствующей патологии и диареи. Повышение печеночных проб - АЛТ, АСТ, билирубин при COVID – ассоциированном гепатите, приеме ГКС и другой массивной лекарственной терапии. Контроль глюкозы при сопутствующем СД и проведении инфузионной терапии. При тяжелом течении заболевания обязательный контроль ЛДГ, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина. СРБ в сыворотке крови – маркер активности воспаления, повышение его коррелирует с тяжестью воспалительного процесса.
• Гемостаз: обязательное определение Д-димератолько при тяжелом течении COVID-19 и высоком риске развития тромбозов. При риске развития тромботических осложнений повышается в 2 и более раз. ПВ, МНО и АЧТВ для контроля терапии антикоагулянтами.
• Микробиологические исследования: посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);микробиологическое исследование мокроты, зева, носа, бронхоальвеолярного секрета (если пациент на ИВЛ) для выявления вторичной бактериальной инфекции и проведения рациональной антибиотикотерапии.
• ПЦР для выявления РНК SARS-CoV-2:окончательнаяверификация инфекции COVID-19.У детей с подозрением наCOVID-19 берут биологический материал из носоглотки/ротоглотки в виде назофарингеального и орофарингеального мазка, при необходимости исследуют мокроту или секрет, взятый путем бронхо- альвеолярного лаважа. У новорожденных, родившихся от матерей с подтвержденным COVID-19 забор из зева на ПЦР осуществляется сразу же после рождения. Техника забора материала проводится согласно Постановления ГГСВ РК.

 
Основные лабораторные показатели в зависимости от течения COVID-19

*­ - умеренное повышение показателя
**­­- высокий уровень показателя
 
Перечень основных диагностических мероприятий при МВС:

• Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, тромбоцитопения с дальнейшим возможным тромбоцитозом, ускорение СОЭ. В поздних стадиях – панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
• Общий анализ мочи – может развиться микрогематурия, лейкоцитурия при тяжелом воспалительном процессе и тромбоцитопении.
• Биохимический анализ крови: СРБ≥100мг/л, ферритин ≥500нг/мл, повышение ЛДГ, АЛТ, АСТ более 2 норм, повышение уровня ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, прокальцитонина, гипоальбуминемия, гипонатрийемия, повышение уровня тропонина, NT-proBNP, КФК-МБ фракции >2норм, возможно повышение прокальцитонина крови >2 нг/мл, повышение ГГТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия в сыворотке крови.
• Интерлейкины:ИЛ - 1, 2, 6, 10 повышаются при массивной, неконтролируемой, часто фатальной активации иммунной системы, с высвобождением провоспалительных цитокинов. Повышаются при МВС, риске развития вирус индуцированного ГФС, повышение показателей указывает на риск развития цитокинового шторма.
• Гемостаз: повышение D-димера, фибриногена >2 норм, продуктов деградации фибрина крови, снижение фибриногена, позже ДВС синдром, коагулопатия потребления.

• Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный или электро-хемилюминесцентный анализы для обнаружения антител - IgM, IgG, суммарных IgM/IgG или антигенов вируса SARS-CoV2. Данный метод применяется для ретроспективной диагностики COVID-19 у детей, перенесших бессимптомную или легкую форму заболевания.

 
Основные инструментальные исследования при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19у детей[12, 13]:

 
При развитии ГФС основными ранними лабораторными признаками являются:

• повышение уровня ферритина сыворотки крови>600 нг/мл или наличие 2 из следующих показателей – повышение сывороточного уровня АСТ >48 ед/л, триглицеридов >156 мг/дл (1,76ммоль/л), снижение числа тромбоцитов крови ≤180 х109/л; уровня фибриногена крови ≤ 3,6г/л;
• в общем анализе крови– нарастают лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения, эритропения, резкое снижение показателя СОЭ;
• в биохимическом анализе крови гипербилирубинемия, гипонатремия с ухудшением ренальной функции, нарастание уровня ферритина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, триглицеридов;
• в коагулограмме – нарастание уровня D-димера, продуктов деградации фибрина (фибринмономера), развитие коагулопатии потребления, снижение уровня фибриногена;
• при развитии полиорганной недостаточности – значительное повышение уровня ГГТ, АЛТ, АСТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия сыворотки крови.

 
Показания для консультации специалистов при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19:

• Консультация пульмонолога – при наличии симптомов поражения органов дыхания;

• Консультация кардиолога – при кардиоваскулярных симптомах и изменениях на ЭКГ и ЭхоКГ;
• Консультация гастроэнтеролога – при выраженном диарейном синдроме и симптомах поражения ЖКТ;
• Консультация гематолога – при нарушениях системы гемостаза и патологии со стороны крови;
• Консультация реаниматолога – для обеспечения доступа в центральные вены и необходимости интенсивной терапии;
• Консультация невролога – при судорожном синдроме в анамнезе, наличии неврологической симптоматики;
• Консультация нефролога – при риске развития ОПП;
• Консультация аллерголога – при отягощенном аллергологическом анамнезе и наличия кожных высыпаний;
• При наличии какой-либо сопутствующей патологии возможны консультации других специалистов по показаниям.

 
Диагностический алгоритм:
 
Диагностический алгоритм у детей и новорожденных с COVID-19
См. Приложение 4,8
 
Диагностический алгоритм МВС ассоциированного с COVID-19
См. Приложение 13

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз COVID-19 проводится со следующими инфекциями:

• грипп;
• парагрипп;
• аденовирусная инфекция;
• РСВ инфекция;
• риновирусная инфекция;
• бактериальные и атипичные пневмонии;
• энтеровирусные инфекции;
• кишечные инфекции, вызванные Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enterica, Salmonella Typhimurium, Shigella Flexneri, Shigella dysenteriae;
• ротавирусная инфекция.

 
Дифференциальная диагностика COVID-19с другими респираторными инфекциями см. в Приложениях 5-7.
 
Дифференциальная диагностика МВС временно ассоциированного с COVID-19 имеет сходство с болезнью Кавасаки, но основные клинические признаки в значительной степени отличаются. Для БК характерен ранний детский возраст, а МВС регистрировался также у подростков и молодых людей до 21 года.  Развитие воспалительных маркеров при МВС может быть и без внешних клинических симптомов характерных для БК. При МВС есть риск развития токсического шока, с последующим летальным исходом, только ранняя диагностика и своевременное оказание медицинской помощи могут привести к благоприятному исходу.
МВС у детей с тяжелым течением COVID-19 может дебютировать клиническими признаками вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (синдромом активации макрофагов, гемофагоцитарным синдромом, ГФС) или ГФС может развиться в виде осложнения при прогрессировании МВС.
При МВС развивается вариант вирус-индуцированного вторичного ГФС (цитокиновый шторм), который проявляется массированной, неконтролируемой, часто фатальной активацией иммунной системы, высвобождением провоспалительных цитокинов, (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, гранулоцитарного колоний-стимулирующего фактора, моноцитарного хемоаттрактивного протеина) и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), что может приводить к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Дифференциальная диагностика МВС временно ассоциированного с COVID-19 с другими заболеваниями: Болезнью Кавасаки, синдромом шока Кавасаки и синдром токсического шока см. приложение 9 к настоящему Клиническому протоколу.
 
Дополнительные методы исследованияCOVID-19:

• Прокальцитониновый тест– маркер бактериальной инфекции, сепсиса.
• Креатинфосфокиназа- фермент содержащийся в клетках сердечной мышцы и его активность может наблюдаться при острых миокардитах.
• Тропонин- регуляторный глобулярный белок, используется как биомаркер различных сердечных заболеваний и может повышается при тяжелом теченииCOVID-19при вовлечении в патологический процесс сердца.
• Интерлейкины: ИЛ - 1, 2, 6, 10повышаются при массивной, неконтролируемой, часто фатальной активации иммунной системы, с высвобождением провоспалительных цитокинов. Необходим контроль при риске развития МВС, вирус индуцированного ГФС, повышение показателей указывает на риск развития цитокинового шторма.
• Ферритин – маркер воспаления, резкое его повышение соответствует тяжелому течению иммуновоспалительного синдрома.
• Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный и электро-хемилюминесцентный анализыдля обнаружения антител - IgM, IgG, суммарных IgM/IgG или антигенов вируса SARS-CoV-2. Данные методы могут быть применены в случаях:

• с подозрительным или вероятным диагнозом COVID-19 при отрицательном ПЦР;
• ретроспективной диагностики COVID-19 у детей, перенесших бессимптомную или легкую форму заболевания.

 
Дополнительные лабораторные исследования при МВС временно ассоциированного с COVID-19:

• ПЦР на выявление РНК SARS-CoV-2в целях дифференциальной диагностики МВС с COVID-19 тяжелой степени, берут биологический материал из носоглотки/ротоглотки в виде назофарингеального и орофарингеального мазка.
• Микробиологические исследования: посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); микробиологическое исследование мокроты, зева, носа, бронхоальвеолярного секрета (если пациент на ИВЛ) для выявления вторичной бактериальной инфекции и проведения рациональной антибиотикотерапии.

Дополнительные инструментальные исследования при МВС

• МРТ: по показаниям, для диагностики тяжелых осложнений со стороны органов.
• Ультразвуковое исследование легких: как дополнительный метод исследования легких (пневмония+плеврит, плеврит).  На УЗИ легких при развитии ОРДС отмечается специфический паттерн - частые B-линии и "белое легкое".

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ COVID-19НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ (ДЕТИ С МВС НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ НЕ ЛЕЧАТСЯ)

Терапевтические подходы к ведению детей с инфекцией COVID-19 зависят от клинического течения болезни. В случае бессимптомного и легкого течения COVID-19 дети изолируются, наблюдаются участковым врачом и получают терапию на дому. Учитывая, что при бессимптомном и легком течении COVID-19 у больных могут появиться дополнительные клинические проявления необходимо с первого дня заболевания ежедневно отмечать данные самочувствия ребенка в Чек листе для родителей по контролю за состоянием ребенка с COVID-19 (Приложение1).
Дети из группы риска должны находиться под пристальным наблюдением специалистов с учетом возможного ухудшения их состояния, обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что будет требовать принятия решения о госпитализации.
Рассмотрите возможность применения альтернативных методов, например, таких, как телефонные опросы, средства телемедицины или мобильные приложения для общения с родителями, чтобы помочь обеспечить наблюдение за пациентами.
 
Немедикаментозное лечение

Детям с коронавирусной инфекциейCOVID-19 рекомендуется:

• диета №13 (при инфекционных заболеваниях), сбалансированное питание богатое белками, жирами и углеводами;
• режим с ограничением физической активности;
• спокойная психологическая обстановка;
• обильное питье;
• соблюдение противоэпидемических мер и личной гигиены.

 
Медикаментозное лечение

Лечение и наблюдение детей с бессимптомным, легким и среднетяжелым течением COVID-19

 
Тревожные симптомы у детей с легкой и среднетяжелой степенью тяжести COVID-19, которые могут появиться в период наблюдения и лечения:

• цианоз губ или всего лица;
• боль или чувство сдавления в груди;
• спутанность сознания;
• аномальная сонливость или ареактивность во время бодрствования;
• неспособность пить;
• головокружение;
• затруднение дыхания или частое и поверхностное дыхание;
• для младенцев обезвоживание, стонущее дыхание, отказ от груди.

 
Перечень основных лекарственных средств при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении (с пневмонией без ДН) COVID-19: нет
 
Перечень дополнительных лекарственных средств при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении (с пневмонией без ДН) COVID-19:

 
Хирургическое вмешательство: не показано
 
Дальнейшее ведение детей, перенесших COVID-19 в бессимптомной и легкой форме:

1. Активная психологическая поддержка ребенка.
2. Сбалансированное рациональное питание.
3. Регулярные прогулки на свежем воздухе, подвижные игры, терренкур.
4. Лечебная физическая культура для восстановления организма ребенка после перенесенной инфекции.
5. Динамическое медицинское наблюдение:

• наблюдение и осмотр педиатра (ВОП) первые 3 месяца - детей до 1 года 1 раз в 2 недели; детей старше 1 года 1 раз в месяц, далее по показаниям;
• медицинский отвод от вакцинации на 1 месяц.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• улучшение общего самочувствия ребёнка;
• повышение аппетита, прибавка в весе;
• нормальная температура;
• отсутствие клинических проявлений инфекции;
• двукратный отрицательный ПЦР на РНК SARS CoV-2;
• хороший психоэмоциональный статус ребёнка.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ ДЕТЕЙ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ И ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ COVID-19 И МВС АССОЦИИРОВАННОГО С COVID-19 [3, 6, 10, 15-17, 19-26,31-36]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента с COVID-19:
см. приложение1, 2.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента с МВС ассоциированного с COVID-19:
см. приложение 13
 
Немедикаментозное лечение детей при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19:

1. Диета №13 (острые инфекционные заболевания).
2. При МВС в зависимости от выраженности поражения того или иного органа или системы органов, а также наличия у пациента сопутствующих хронических заболеваний:

• диета 1а – 4а при поражении ЖКТ;
• диета №5 при поражении печени;
• диета №7- 7а при поражении почек;
• диета 10а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

1. Обеспечить сбалансированное питание богатое белками, жирами и углеводами;
2. Режим палатный, полупостельный, постельный с ограничением физической активности.
3. Спокойная психологическая обстановка.
4. Соблюдение питьевого режима в зависимости от состояния пациента;
5. Соблюдение противоэпидемических мер и личной гигиены.

 
Медикаментозное лечение детей со среднетяжелым и тяжелым течениемCOVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19

Медикаментозная терапия и наблюдение детей со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19[3]

 
Неблагоприятные прогностические факторы у детей с COVID-19[3]:

• частота дыхания: >50/мин (2-12 месяцев), >40/мин (1-5 лет), >30/мин (>5 лет) - после исключения последствий лихорадки и плача;
• стойкая высокая температура в течение 3-5 дней, течение болезни более 1 недели, отсутствие улучшения симптомов или признаков прогрессирующего обострения;
• снижение умственной реакции, вялость и т.д.;
• значительно снижены и/или прогрессивно снижены лимфоциты периферической крови;
• постепенное повышение ферментативных показателей - КФК, трансаминазы, ЛДГ;
• необъяснимый метаболический ацидоз;
• значительное повышение уровня Д-димера, ИЛ-6 и ферритина;
• SpO2 ≤ 93% в состоянии покоя;
• внелегочные осложнения.

 
Медикаментозная терапия детей с МВС ассоциированного с COVID-19 [16, 27- 30].

 
Дети с МВС подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий и токсического шока, поэтому лечение не следует откладывать и необходимо начинать как можно раньше. Ранняя диагностика и правильное ведение, приводят к благоприятному исходу при использовании классической терапии.

Иммуноглобулин человеческий нормальный применяется у детей при МВС, при коронарите дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота (дозы ВВИГ и АСК см. в таблице). Пациентам при этом всегда следует назначать ГКС.
При применении высоких доз ВВИГ необходимо обращать внимание на суммарный объем инфузии, так как некоторые из них требуют 4-х кратного разведения. Необходимо избегать перегрузки объемом жидкости, пролонгируя время введения.

Антибиотики не действуют на SARS-CoV-2, поэтому следует избегать их необоснованного назначения. При подозрении на присоединение бактериальных возбудителей возможна эмпирическая терапия антибиотиками основанная на клинических и лабораторных признаках (дополнительные очаги инфекции, общий анализ крови и др.). В дальнейшем с внесением изменений в схему антибактериальной терапии после получения результатов микробиологического исследования. Дальнейшая тактика должна основываться на динамике клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, желательно отдавать предпочтение (по возможности) пероральным формам препаратов с учетом клинических проявлений типичной или атипичной инфекции.

Глюкокортикостероиды блокируют синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса. В исследованиях эффективности ГКС при COVID-19 было показано, что смертность среди пациентов, получавших дексаметазон или метилпреднизолон, была ниже, чем у пациентов, не получавших ГКС. Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки, изменениях рентгенологической картины легких. Оптимальные дозы ГКС и режимы их применения при вторичном COVID-19 ассоциированном ГФС, пока не разработаны и находятся на стадии исследования.
Показанием для назначения ГКС являются клинические и лабораторные признаки МВС и/или ранние лабораторные признаки развития ГФС: повышение уровня ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл или сочетание двух из ниже следующих показателей: снижение числа тромбоцитов крови ≤ 180х109/л, лейкоцитов ≤ 3,0х109/л, лимфопения или быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раза нафоне сохраняющейся высокой воспалительной активности, повышение активности АСТ, триглицеридов сыворотки > 156 мг/дл; снижение фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.
Схемы лекарственной терапии ГКС представлены в таблице. Полная отмена ГКС возможна только при нормализации показателей активности воспаления. При повышении показателей активности вторичного ГФС следует приостановить снижение дозы ГКС до принятия решения о коррекции терапии.

Генно-инженерные биологические препараты. При тяжелом течении МВС и развитии вирус индуцированного ГФС (цитокиновый шторм)и риска развития аневризмы коронарных сосудов до развития тяжелого поражения легких с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности применяются ГКС, блокаторы ИЛ-6 (тоцилизумаб) и/илиблокаторы ФНО (инфликсимаб), а также возможно применение ингибиторов ИЛ-1(анакинра). В настоящее время клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов и ГКС при цитокиновом шторме/вторичном COVID-19 ассоциированном ГФС, только находятся в стадии исследования.
Тоцилизумаб (моноклональные антитела к ИЛ-6 рецептору) эффективен при синдроме высвобождения цитокинов и синдроме, напоминающем COVID-19, при котором у многих взрослых пациентов развился ОРДС.

Показаниями для назначения у детей тоцилизумаба, инфликсимабаи анакинры являются сочетание данных КТ органов грудной клетки (значительный объем поражения легочной паренхимы – более 50% (КТ3-4) с 2-мя и более признаками) с обязательным получением информированного согласия от родителей/опекуна (см. приложение 14):

• снижение SpO2;
• СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;
• лихорадка >38 °C в течение 5 дней;
• число лейкоцитов <3,0х109/л;
• абсолютное число лимфоцитов <1х109/л;
• уровень ИЛ-6 >40 пк/мл.

Дозировки ГИБП представлены в таблице. У большинства пациентов с COVID-19-ассоциированным МВС уже на следующий день после инфузии ГКС в сочетании или без ГИБП купируется лихорадка и снижается уровень СРБ сыворотки крови. Уровень ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови снижается медленнее. Повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови может наблюдаться при сочетанном применении ГКС с ГИБП или при монотерапии ГКС. Через неделю после начала терапии ГКС в сочетании или без ГИБП уровень СРБ сыворотки крови, как правило, нормализуется, уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, ферритина снижается, повышается число тромбоцитов, лейкоцитов крови, улучшаются показатели насыщения крови кислородом, улучшается дыхательная функция.
 
Противопоказания для назначения ГИБП:

• подтвержденный сепсис;

• гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• вирусный гепатит В;
• сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом;
• иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
• нейтропения<0,5х109/л;
• повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
• тромбоцитопения <50х109/л.

 
Побочные эффекты ГИБП:

• инфекционные заболевания: гастроэнтерит, дивертикулит, сепсис, бактериальный артрит, оппортунистические инфекции. При развитии инфекционных осложнений возможен фатальный исход, а их идентификация может быть маскирована проведением антицитокиновой терапии;
• повышение активности печеночных трансаминаз;
• сыпь, зуд, крапивница;
• повышение АД;
• лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;
• повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП);
• реакция гиперчувствительности немедленного типа уже при первом введении препарата.

При внутривенном введении ГИБП должна быть готова противошоковая укладка (высокий риск анафилактической реакции)!!!
 
Реактивация вторичного ГФС с развитием парадоксальной реакции на терапию тоцилизумабом:

• лихорадка;
• повышение уровня ферритина, СРБ, ЛДГ, АСТ, АЛТ, триглицеридов крови;
• развитие одно-, двухростковой цитопении или панцитопении;
• снижение СОЭ и уровня фибриногена.

 
Лабораторный контроль терапии МВС и принципы терапии вторичной бактериальной инфекции:
При развитии лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤ 1,0х109/л, развившейся после инфузиитоцилизумаба, рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора филграстима в дозе 5–10 мкг/кг/сутки подкожно. Препарат вводится до полного восстановления числа лейкоцитов крови.

Особенности течения вторичной бактериальной инфекции в условиях лечения тоцилизумабом включают: отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет, низкие (или незначительно повышенные) маркеры воспаления (уровень СРБ сыворотки крови, ПКТ, число лейкоцитов крови), развитие нейтропении.
Учитывая высокий риск развития вторичной инфекции, а также возможность реактивации ГФС на фоне применения тоцилизумаба, всем пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии, рекомендуется не менее 2-х раз в сутки делать клинический анализ крови, не менее одного раза в сутки определять уровень СРБ, ферритина, ЛДГ, АСТ, АЛТ триглицеридов, прокальцитонина крови.

Не менее двух раз в неделю (по показаниям чаще) проводить микробиологическое исследование крови, слизи с миндалин и задней стенки глотки, мочи, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (если пациент находится на ИВЛ), отделяемого из ануса с целью выявления бактериальной инфекции и определения чувствительности к антибиотикам.

При появлении признаков бактериальной инфекции (незначительное повышение СОЭ и/или уровня СРБ, и/или уровня прокальцитонина выше 0,5 нг/мл, и/или числа лейкоцитов ≥10х109/л, или развитие лейкопении/нейтропении) рекомендовано провести контрольную КТ органов грудной клетки для исключения/подтверждения развития бактериальной пневмонии, при необходимости – МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для подтверждения/исключения инфекционных осложнений.

При появлении признаков бактериальной инфекции, в том числе развитии бактериальной пневмонии, до выявления этиологического фактора необходимо инициировать эмпирическую антибактериальную терапию (схемы эмпирической антибактериальной терапии представлены в таблице), с последующим назначением антибактериальных препаратов системного действия по чувствительности микрофлоры в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии и сепсиса у детей.

При нарастании признаков ДН, появлении лихорадки при нормальных/умеренно повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие грибковой и/или оппортунистической инфекции и провести микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиaльные), Mycoplasmapneumoniae, Chlamidiapneumoniaeв мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР; определение антител класса IgА, IgM, IgG методом ИФА к грибам рода Candida, Aspergillus spp. и Mycoplasmapneumoniae,Chlamidiapneumoniaeв крови; контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения развития интерстициальной пневмонии.

При выявлении признаков интерстициальной пневмонии рекомендуется назначение антибактериальных препаратов (ко-тримоксазол, кларитромицин, антимикотические препараты) в соответствии с рекомендациями по лечению оппортунистической инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.
При появлении везикулезных высыпаний на коже, афт в полости рта, эрозий в области гениталий, нарастании воспалительной активности (показатель СОЭ, уровень СРБ), ДН рекомендуется провести определение ДНК вирусов ЭБВ, цитомегаловируcа, вируса простого герпеса 1 и 2 типов методом ПЦР в периферической крови, слюне и моче.

При выявлении активной герпетической инфекции рекомендуется проведение противовирусной терапии в соответствии с рекомендациями по лечению оппортунистических инфекций у иммунокомпрометированных пациентов.
 
Терапия антикоагулянтами.
При состоянии гиперкоагуляции детям показано назначение прямых парентеральных антикоагулянтов, особенно пациентам с факторами, предрасполагающими к тромбообразованию. К ним относятся дети в тяжелом состоянии с наличием хронических заболевании: аутоиммунных, антифосфолипидного синдрома, ожирения, онкологических болезней, патологии кардиоваскулярной и дыхательной системы, наличие эпизодов тромбоза в анамнезе, длительная вынужденная иммобилизация пациента (проведение неинвазивной или инвазивной вентиляции легких), наличие внутривенных катетеров и изменение показателей коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Как правило, это пациенты с тяжёлой или критической формой течения COVID-19, и назначение антикоагулянтов должно быть персонализировано. Перед назначением терапии необходимости проводить комплексную оценку показателей системы гемостаза: D-димера, фибриногена, протромбина по Квику, протромбинового времени, АЧТВ.

Использование нефракционированного гепарина у детей (дозы указаны в таблице) является предпочтительным при наличии у пациента любой тяжелой патологии со стороны различных органов и систем сочетающейся с нарушениями гемостаза.

Противопоказанием к гепаринотерапии является тромбоцитопения, при резком снижении тромбоцитов ниже 80 ×109/л или более чем на 50 % от исходного уровняна фоне гепаринотерапии рекомендуется его отмена.
В случае тромбоцитоза (тромбоциты >450х109/л) дополнительно назначается антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг/сутки).
 
Показания для перевода в ОРИТ у детей с COVID-19 и МВС ассоциированным с COVID-19:

• нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик);
• увеличение ЧД более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
• стонущее или кряхтящее дыхание;
• увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
• цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;
• одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин., дети до 5 лет – более 40 в мин., старше 5 лет – более 30 в мин.;
• сатурация кислорода по пульсоксиметрии при дыхании атмосферным воздухом ≤93%;
• респираторный ацидоз (рСО2>50 мм рт. ст.);
• декомпенсированные нарушения КОС крови (рН <7,25);
• выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия с клиническими проявлениями шока;
• лактат-ацидоз (концентрация лактата более 2,5 ммоль/л);
• снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);
• появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; - появление признаков геморрагического синдрома;
• снижение артериального давления;
• сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

 
Реанимационная и интенсивная терапия детям с тяжелым течением COVID-19 (в том числе и с МВС) осуществляется согласно, имеющихся стандартов оказания неотложной помощи детям. Мониторинг состояния пациентов в ОРИТ представлен в Приложении 10 к настоящему Клиническому протоколу.
 
Основные принципы интенсивной терапии при коронавирусной инфекции COVID – 19 у детей (в том числе и с МВС):

1. У пациентов с COVID-19 внутривенное введение растворов следует проводить с большой осторожностью, поскольку интенсивная инфузионная терапия может привести к ухудшению оксигенации.
2. Настоятельно рекомендуется восполнять объём жидкости путем обильного питья в теплом виде из расчета 20-30 мл/кг веса (энтеральное восполнение с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек). При этом необходим строгий контроль за потребляемым и выделяемым объемом жидкости. Они должны быть сопоставимо равны.
3.  Пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми, почечными заболеваниями и заболеваниями дыхательной системы, должны тщательно и осторожно потреблять жидкость.
4. При необходимости проведения инфузионной терапии объём восполняемой жидкости назначается с учётом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки.
5. Обязателен контроль почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы с учетом возрастной физиологической потребности в жидкости, альбумин 10 – 20% раствор внутривенно капельно при гипоальбуминемии и наличии других показаний.
6. Контроль инфузионной терапии обеспечивается мониторингом:

• артериального давления;
• количества выпитой и выделенной жидкости;
• контроля температуры;
• ЧД и ЧСС;
• лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, электролиты);
• инструментальных методов исследования (увеличение фракции сердечного выброса и др. по показаниям).

1. Парацетамол применять как жаропонижающее первой линии. Избегать ибупрофена у детей с плохим потреблением жидкости или подозрением на ОПП.

 
Перечень основных лекарственных средств при среднетяжелом (с пневмонией без ДН) или тяжелом течении COVID-19 и МВС ассоциированного сCOVID-19:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

• пациенты с COVID-19 и выраженными клиническими симптомами, слабостью, вялостью, затрудненным дыханием, SpO2 <93% и наличием тяжелых хронических сопутствующих заболеваний (дети из группы риска);
• дети с подозрением на МВС ассоциированного с COVID-19.

С учетом того что, этоновый синдром, который может приводить к тяжелому и жизнеугрожающему течению заболевания, все пациенты с МВС должны лечиться в многопрофильной детской больнице и их лечение должно согласовываться с мультидисциплинарной группой детских специалистов, кроме инфекциониста с кардиологом, ревматологом, онкологом/гематологом, нефрологом, неврологом, иммунологом и др. В связи с тем, что при данной патологии может произойти быстрое клиническое ухудшение, для оказания неотложной помощи таким больным всегда должно быть готово отделение реанимации и интенсивной терапии.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	–	артериальное давление
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСК	–	ацетилсалициловая кислота
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
БК	-	Болезнь Кавасаки
ВОП	–	врач общей практики
ВВИГ	–	внутривенный иммуноглобулин
ГГСВ	–	главный государственный санитарный врач
ГГТ	–	гамма-глутамилтрансфераза
ГИБП	–	генно-инженерные биологические препараты
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ГФС	‒	гемофагоцитарный синдром
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН	–	дыхательная недостаточность
ДНК	–	дезоксирибонуклеиновая кислота
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИЛ	–	интерлейкин
ИПП	–	ингибитор протонной помпы
ИФА	–	иммуноферментный анализ
ЖКТ	‒	желудочно – кишечный тракт
КТ	–	компьютерная томография
КОС	–	кислотно-основное состояние
КФК - МВ	–	креатинфосфокиназа–миокардиальный
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
ЛПВП	‒	липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	‒	липопротеиды низкой плотности
ЛС	‒	лекарственные средства
МНО	–	международное нормализованное отношение
МВС	-	мультисистемный воспалительный синдром
МСКТ	-	мультиспиральная компьютерная томография
МНН	–	международное непатентованное наименование
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ	–	неинвазивнаяискусственная вентиляция легких
НФГ	–	нефракционированный гепарин
ОАК	–	общий анализ крови
ОПП	–	острое повреждение почек
ОРВИ	–	острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ	–	острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС	–	острый респираторный дистресс синдром
ОРИТ	–	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВ	–	протромбиновое время
ПДКВ	–	положительное давление в конце выдоха
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РСВ	–	респираторно-синцитиальный вирус
РНК	–	рибонуклеиновая кислота
СД	–	сахарный диабет
СрАД	–	среднее артериальное давление
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СРБ	–	С – реактивный белок
СИЗ	–	средства индивидуальной защиты
ТВ	–	тромбиновое время
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерий
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
УПФ	–	условно-патогенная флорма
ФГДС	–	фиброгастродуоденоскопия
ФНО	–	фактор некроза опухоли
ЧД/ЧДД	–	частота дыхания/частота дыхательных движений
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭБВ	–	Эбштейн – Барр вирус
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭхоКГ	–	эхокардиография
COVID-19	–	коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
СPAP	–	постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO2	–	фракция вдыхаемого кислорода
NT-proBNP	–	мозговой натрийуретический пептид
MERS-CoV	–	Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus
MIS	-	Multisystem Inflammatory Syndrome in children
рС O2	–	парциальное давление углекислого газа
PIMS	–	РaediatricInflammatoryMultisystemSyndrome
Rg	–	рентгенография
SARS CoV-2	–	Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus – 2
SpO2	–	сатурация кислородом

 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Боранбаева Риза Зулкарнаевна – доктор медицинских наук, детский онколог/гематолог, председатель Правления АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2. Умешева Кумискуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, детский инфекционист, доцент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3. Салиева Сымбат Сарыбаевна – онколог/гематолог, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», детский инфекционист.
5. Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №3 НАО «Медицинский университет Астана», педиатр.
6. Малтабарова Нурила Амангалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой скорой помощи, анестезиологии и интенсивной терапии НАО «Медицинский университет Астана», детский анестезиолог-реаниматолог.
7. Жубанышева Карлыгаш Биржановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неонатологии АО «Казахского медицинского университета непрерывного образования», неонатолог.
8. Божбанбаева Нишангуль Сейтбековна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней с курсом неонатологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», неонатолог.
9. Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, заместитель председателя Правления АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» по научно-клинической работе, врач детский онколог/гематолог.
10. Абентаева Ботакоз Абубакировна – заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, неонатолог.
11. Ишуова Пакитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, заведующая сектором биологической статистики и клинической эпидемиологии АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский ревматолог.
12. Майтбасова Райхан Садыкбековна – доктор медицинских наук, детский кардиолог АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
13. Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, преподаватель отдела постдипломного образования АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский пульмонолог.
14. Жанузакова Назгуль Таупиховна – заведующая отделением пульмонологии АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский пульмонолог.
15. Ильясова Бибигуль Сапарбековна – профессор кафедры клинической фармакологии некоммерческого АО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», клинический фармаколог.
16. Мусаева Каншаим Каирлыевна – директор РГКП «Детский клинический санаторий «Алатау» Министерства Здравоохранения Республики Казахстан», детский реабилитолог.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:

1. Бегайдарова Розалия Хасановна – академик Российской Академии Естествознания, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды».
2. Ташенова Гульнара Талиповна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинических специальностей Казахского Национального Университета им. Аль-Фараби, детский онколог/гематолог.

 
Указание условий пересмотра протокола
Пересмотр протокола будет осуществляться по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19 у детей.
 
NB! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Приложение 1
 
Алгоритм ведения и маршрутизация детей с COVID-19 на уровне ПМСП

Тяжесть течения	Клинические симптомы	Тактика ведения пациента	Терапия
Бессимптомные формы COVID-19	Отсутствует	наблюдение за статусом (обзвон специалистом ПМСП) в течение 14 дней ежедневная термометрия 2 раза в день обследование ПЦР на COVID-на 7-ые сутки	Не требуется
Легкое течение COVID-19	Незначительные  симптомы интоксикации (субфебрильная или нестойкая фебрильная гипертермия, слабость, вялость, миалгии, снижение аппетита) Симптомы поражения органов пищеварения (диарея). Возможна сыпь Поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, чихание и заложенность носа, отсутствие обоняния и вкуса) Аускультативно и рентгенологически изменений нет	наблюдение врача ПМСП симптоматическая терапия ежедневная термометрия 2 раза в день снимаются с наблюдения при нормальной температуре тела более 3 суток и регрессии респираторных синдромов и после однократного отрицательного ПЦР мазка из носоглотки	Обильное питье. Жаропонижающие препараты при гипертермии свыше 38,5С (одно из двух): парацетамол 10-15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часа и не более 3 раз в сутки ибуфен5-10 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 час и не более 3 раз в сутки курс 3-5 дней
Среднетяжелое и тяжелое течение COVID-19	Выраженные  симптомы интоксикации (стойкая фебрильная гипертермия, слабость, вялость, миалгии, снижение аппетита) Поражение верхних дыхательных путей (сухой мучительный кашель, одышка). Снижение SpO2<95% при среднетяжелом и £92% при тяжелом течении Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (диарея, иногда рвота) Возможна сыпь Аускультативно (сухие и влажные хрипы) КТ: признаки поражения легких, характерные дляCOVID-19	Госпитализация с учетом наличия описанных симптомов, а также сопутствующих хронических заболеваний. Группы риска: дети до 1 года дети с БЭН (дефицит массы тела более 30%), фоновые заболевания (рахит, анемия), бронхиальная астма врожденные пороки развития в стадии декомпенсации сахарный диабет аутоиммунные и онкозаболевания; первичный иммунодефицит; коинфекция (респираторные вирусы), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).	обильное питье жаропонижающие препараты, оксигенотерапия   При преобладании рисков проводить лечение в специализированном инфекционном стационаре

Приложение 2

Карта наблюдения за ребенком с COVID-19

Раннее медицинское наблюдение и ведение

• носите соответствующие СИЗ согласно Постановления ГГСВ РК;
• старайтесь избежать назначения антибиотиков при отсутствии показаний к ним;
• эмпирические антибиотики следует начинать, если вы уверены в наличии бактериальной инфекции у ребенка или сепсиса;
• ухудшение состояния пациента может быть быстрым, что требует готовности оказать стандартную реанимационную помощь и поддерживающее лечение;
• тщательный кардиореспираторный мониторинг, включая непрерывную сатурацию и ЭКГ с АД мониторингом;
• показана ранняя ЭКГ / эхокардиография в 12 отведениях при наличии клинических проявлений со стороны сердца и легких;
• если вы нуждаетесь в дополнительной консультативной помощи сообщите региональному координатору по мониторингу детей с COVID-19.

 
Первоначальное лабораторное обследование пациента с  COVID-19 на стационарном уровне(частота повторения зависит от клинической необходимости)

Наименование исследования	Дата и время забора	Результат
ПЦР РНК SARS-CoV-2
Общий анализ крови Гемоглобин Лейкоциты Эритроциты Нейтрофилы Лимфоциты СОЭ
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови Электролиты: Натрий Хлор Калий Кальций Магний Трансаминазы: АЛТ АСТ Билирубин: Прямой Непрямой Общий белок Мочевина Креатинин
Маркеры воспаления СРБ Ферритин Прокальцитонин
Гемостаз Фибриноген АЧТВ МНО ПВ Д-димер
Микробиологическое исследование крови с чувствительностью к антибиотикам
При возможности обследование на респираторные патогены

 

Приложение 3
 
Чек лист для родителей по контролю за состоянием ребенка с COVID-19


Если у вашего ребенка подозрение или подтвержденныйCOVID-19!
! С первого дня заболевания ежедневно отмечайте данные самочувствия Вашего ребенка по указанным симптомам в таблице.
! Обеспечьте ребенку сбалансированное питание, обильное питье и умеренные физические нагрузки(по состоянию).
! Создайте хорошую психологическую обстановку и сохраняйте спокойствие и позитивный настрой.
! Не забудьте о соблюдении противоэпидемических мер, личной гигиене ребенка и по возможности изолируйте его от других членов семьи.
  
Разъяснения по применению Чек - листа

• если у Вашего ребенка клинические симптомы в пределах зеленого цвета, значит течение COVID-19бессимптомное;
• если симптомы окрашены в таблице в желтый цвет, значит заболевание протекает в легкой форме;
• если у ребенка кроме симптомов желтой зоны имеются признаки, отмеченные красным цветом, он должен быть под ежедневным контролем участкового врача (можно дистанционно), чтобы при их нарастании решить вопрос необходимости госпитализации;
• при мониторинге состояния больного ребенка Вы должны быть уверены, что заболевание не прогрессирует и ребенок идет на выздоровление, о чем будет свидетельствовать регресс клинических симптомов заболевания;
• обращайте внимание на наличие или появление дополнительных симптомов, отмеченных в красной зоне;
• будьте насторожены и сообщите участковому врачу если у вашего ребенка появились в определенный день новые симптомы, выделенные красным цветом в таблице;
• предоставьте Ваш чек-лист, чтобы врач быстро принял решение о дальнейшей тактике лечения;
• если у ребенка имеются симптомы, не описанные в таблице (сыпь, конъюнктивит, потеря обоняния и др.) отмечайте их в графе «другие» и сообщите об этом своему врачу;
• особенно важно наблюдение за состоянием детей с COVID-19 если у них есть факторы риска (возраст до 1 года, дефицит массы тела >30%, бронхиальная астма, врожденные пороки развития в стадии декомпенсации, сахарный диабет, аутоиммунное и онкологическое заболевание, первичный иммунодефицит и другие наследственные заболевания);
• при обострении на фоне COVID-19 вышеуказанных хронических заболеваний, должен решаться вопрос о необходимости госпитализации ребенка.

 

Приложение 4

Диагностический алгоритм COVID-19 у детей




Приложение 5
 
Дифференциальная диагностика острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний

Признаки	Грипп	COVID-19	Парагрипп	РСВ инфекция	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция
Сезонность(периоды)	осенне-зимний	круглогодичный	осенне-зимний	осенне-зимний	осенне-зимний	осенне-зимний
Возбудитель	вирус гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	новый коронавирус SARS-CoV-2	Вирус парагриппа: 5 серотипов (1-5)	РСВ: 1 серотип	аденовирусы: 49 серотипов (1-49)	риновирусы: 114 серотипов (1-114)
Инкубационный период	от нескольких часов до 1,5 сут	2-7 сут, иногда до 14 сут	2-7 сут, чаще 3-4 сут	3-6 сут	4-14 сут	23 сут
Начало	острое	острое	постепенное	постепенное	Постепенное	острое
Течение	острое	острое	подострое	подострое, иногда затяжное	затяжное, волнообразное	острое
Ведущий синдром	интоксикация	ДН	катаральный	катаральный, ДН	Катаральный	катаральный
Выраженность интоксикации	сильная	сильно выраженная	слабая или умеренная	умеренная или слабая	Умеренная	слабая
Длительность интоксикации	2-5 сут	5-10 сут	1-3 сут	2-7 сут	8-10 сут	1-2 сут
Температура тела	чаще 390 С и >, но может быть субфебрильная	380 С и выше	37-380 С, может длительно сохраняться	cубфебрильная, иногда нормальная	фебрильная или субфебрильная	нормальная или субфебрильная
Катаральные проявления	умеренно выражены, присоединяются позднее	умеренно выражены, экссудация слабая	выражены с первых дней, осиплость голоса	выражены, постепенно нарастают	сильно выражены с первого дня заболевания	выражены с первого дня заболевания
Ринит	затруднение носового дыхания, заложенность, в 50% серозные, слизистые или сукровичные выделения	возможен в начале заболевания	затруднение носового дыхания, заложенность носа	заложенность носа, необильное серозное отделяемое	обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания	обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует
Кашель	сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной	сухой, умеренно выраженный	сухой, лающий может сохранятся длительное время	сухой приступообразный (до 3 нед.), с болями за грудиной	влажный	сухой, першение в глотке
Изменения слизистых оболочек	слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов	слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек	слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки	слабая гиперемия слизистых оболочек	умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки	слабая гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких	отсутствуют, при наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы	на 3-5-е сут заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии	отсутствуют	рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы	отсутствуют, при бронхите – сухие, рассеянные хрипы	отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	трахеит	бронхит, острый респираторный дистресс-синдром	ларингит, ложный круп выявляют крайне редко	бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм	ринофаринго-конъюнктивит или тонзиллит	ринит
Увеличение лимфатических узлов	отсутствует	отсутствует	заднешейные, реже – подмышечные и умеренно болезненные	отсутствует	может быть полиаденит	отсутствует
Увеличение печени и селезенки	отсутствует	выявляют	отсутствует	симптомы токсического гепатита	Выражено	отсутствует
Поражение глаз	инъекция сосудов склер	редко	отсутствует	отсутствует	конъюнктивит, кератоконъюнктивит	инъекция сосудов склер, слезотечение, конъюнктивит

 

Приложение 6
 
Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций по типу диареи

Диагностический признак	Шигеллезы	Сальмонеллезы	Кишечный иерсиниоз	Эшерихиозы	Ротавирусная инфекция	УПФ	Энтеровирусная инфекция	COVID-19
Возраст	Чаще > 3 лет	Разный	Разный, чаще 2–7 лет	Разный, чаще до 3 лет	Разный, чаще 1–3 года	Чаще до 1 года	Разный	Разный
Сезонность	Летне-осенняя	Зимне-весенняя при контактном пути, летняя – при пищевом	Зимне-весенняя	Зимне-весенняя	Осенне-зимняя	Круглогодично	Летне-осенняя	Круглогодично
Пути инфицирования	Контактно-бытовой, пищевой и водный	У детей до 1 года чаще контактно-бытовой, старше 1-го года – пищевой	Пищевой	Контактно-бытовой, пищевой	Контактно-бытовой, возможен пищевой, водный	Наличие других очагов. При вторичной стафилококковой инфекции кишечные симптомы развиваются на фоне гнойного отита, пневмонии, стафилодермии ангины и пр.	Воздушно капельный, пищевой и водный (в зависимости от клинических вариантов)	Аэрозольно-капельный и контактно-бытовой
Начало заболевания	Острое	У детей старше 1 года – острое, у детей до 1 года – разное	Острое, но у детей раннего возраста может быть постепенное	Чаще постепенное	Острое	Чаще постепенное, имеет волнообразный характер течения	Острое	Острое, могут предшествовать появлению респираторных признаков заболевания или одновременное начало респираторных признаков и диареи
Температура тела	Фебрильнаяв том числе гипертермия 1–2 дня	Фебрильная, в том числе гипертермия, волнообразная до 2 нед	Фебрильная, в том числе гипертермия 2–7 дней	Субфебрильная фебрильная  1–5 дней	Субфебрильная фебрильная  2-3 дня	Субфебрильная, фебрильная  1–5 дней	Фебрильная, в том числе гипертермия 3-5 дней, возможно двухволновая	Субфебрильная, реже фебрильная 1–5 дней
Рвота	Чаще 1–2 раза в сутки в течение 1–2 дн	Часто, длительно немотивированная, 3–5 дней	Чаще у детей многократная2–7 дней	Срыгивание, упорная рвота, 7–10 дней	У большинства многократная, 1-3 дня	Срыгивания, рвота 3-5 дней без тошноты	У большинства детей многократная, 2–5 дней	Тошнота, рвота редко, до 2–5 дней
Боли в животе	Схваткообразные, перед дефекацией, в левой подвздошн. области, тенезмы	Умеренные, в эпигастрии и вокруг пупка	Очень интенсивные, вокруг пупка или в правой подвздошной области, с симптомами раздражения брюшины	Умеренные, приступообразные	Редко, умеренные	Умеренные в эпигастрии и вокруг пупка	Умеренные, приступообразные (более выраженная в илеоцекальной области)	Редко, умеренные боли
Метеоризм	Не характерен	Часто, у детей до 1 года	Не характерен	Характерен	Не характерен	Часто, у детей до 1 года	Часто, у детей до 1 года	Характерен
Гепатолиенальный синдром	Не характерен	Часто, у детей до 1 года	Часто, у детей до 1 года	Редко	Не характерен	Не характерен	Возможен	Не характерен
Экзантема	Не характерна	Не характерна	Не характерна	Часто, разнообразная	Не характерна	Не характерна	Может сочетаться с энантемой	Возможна
Характеристика стула	Частый, жидкий, теряет каловый вид, много слизи, прожилки крови, типичен "ректальный плевок"	Частый, жидкий, обильный, цвета "болотной тины", со слизью, может быть с прожилками крови	Частый, жидкий, обильный, зловонный, со слизью, зеленью, редко – с прожилками крови	Энтеропатогенные частый, жидкий, водянистый, ярко-желтого цвета, без патологических примесей Энтероинвазивные частый, жидкий, слизь и кровь	Частый, жидкий, пенистый, с резким запахом, без патологических примесей	Стул до 10-15 раз в день, жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с примесью слизи.	Частый, жидкий, иногда со слизью, но всегда без крови	Частый, жидкий, водянистый
Показатели периферической крови	Лейкоцитоз нейтрофиллез, ускоренная СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, у детей до 1 года – анэозинофилия, анемия, моноцитоз	Гиперлейкоцитоз,  нейтрофилез, резко ускоренная СОЭ	Незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкоцитоз, нейтрофилез, у детей до 1 года анэозинофилия анемия, моноцитоз	Лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, ускорение СОЭ.	Лейкопения, лимфопения, возможно ускорение СОЭ
Показатели копрограммы	Лейкоциты и эритроциты в большом количестве	Разные, зависят от клинического варианта	Признаки нарушения переваривания и всасывания в тонком кишечнике, реже наличие лейкоцитов и эритроцитов	Энтеропатогенные нарушение переваривания и всасывания в тонкомкишечке. Энтероинвазивные лейкоциты и эритроциты большом кол-ве.	Признаки нарушения переваривания и всасывания в тонком кишечнике	Лейкоциты и эритроциты в большом количестве	Признаки нарушения переваривания и всасывания в тонком кишечнике, реже лейкоциты	Признаки нарушения переваривания и всасывания в тонком кишечнике

 

Приложение 7

Дифференциальная диагностика COVID-19 пневмоний с типичными и атипичными пневмониями у детей

Признак	Типичная бактериальная пневмония	Пневмония вызванная атипичными бактериальными возбудителями	Пневмония вызванная атипичными вирусными возбудителями	Пневмония вызванная инфекцией COVID-19
Возбудители	Бактерии	Микоплазма pneumoniaе Хламидии  pneumoniaе	Грипп, парагрипп аденовирус, РСВ	SARS-CoV-2.
Условия возникновения, возраст	Любые	Преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста,  посещающих организованные коллективы	Сезонность, холодное время года. Все возраста	Преимущественно при пребывании в скученных коллективах или близкий контакт с  больными
Клинико морфологическая форма	Очагов

Внимание

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.