Изофлуран (Isoflurane)

Показания к применению

Введение в наркоз и его поддержание.
В качестве седативного средства в течение 48 часов в палатах интенсивной терапии для больных с искусственной вентиляцией легких

Клинические протоколы:

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату или другим галогеносодержащим анестетикам.
Подтвержденная или подозреваемая генетическая склонность к злокачественной гипертермии.
Миопатия, мышечная дистрофия, синдром Короля (гипертермический синдром), миотония.
Развившаяся желтуха и/или лихорадка неизвестного происхождения.
Печеночная недостаточность.
Эозинофилия после применения изофлурана или других галогенизированных анестетиков

Меры предосторожности

Введение препарата Изофлуран, как и других сильных средств для наркоза, может осуществляться только в специально оборудованных для анестезии помещениях и только персоналом, которому хорошо известны фармакологические свойства этого препарата и который имеет достаточную квалификацию и опыт, чтобы наблюдать за пациентом во время проведения анестезии.
В одиночных случаях наблюдалось увеличение уровня карбоксигемоглобина при применении галогеносодержащих ингаляционных анестетиков с –CHF2 группой (десфлуран, энфлуран, изофлуран). При достаточно увлажненных адсорбентах не выделяется клинически значимых концентраций СО.
При применении препаратов для общей анестезии этого класса с высушенными адсорбентами СО2, особенно если они содержат гидроксид калия (например, Баралим), были редкие случаи перегревания, загорания наркозного аппарата. Замену сухих СО2 адсорбентов необходимо производить до применения изофлурана. При высыхании адсорбенты не обязательно меняют цвет, замена их должна производиться регулярно. Следует следовать инструкциям производителя для адсорбентов СО2. Сообщалось, что препарат Изофлуран взаимодействует с сухими адсорбентами углекислого газа во время анестезии в замкнутом контуре с образованием оксида углерода. Чтобы свести к минимуму риск образования оксида углерода в контурах дыхания и возможность повышенных уровней карбоксигемоглобина, не следует допускать высыхания адсорбентов.
Рекомендуется, чтобы пар от препарата Изофлуран, как и других ингаляционных препаратов, эффективно удалялся из области применения.
Так как при использовании препарата Изофлуран уровень анестезии может быстро и легко изменяться, то рекомендуется использовать только тщательно откалиброванные испарители или вести мониторинг, позволяющий оценить вдыхаемую и выдыхаемую концентрацию.
Как и в случаях применения других галогеносодержащих анестетиков, гипотензия и угнетение дыхания наблюдаются при проведении анестезии препаратом Изофлуран. Степень гипотензии и угнетения дыхания могут являться некоторой индикацией глубины наркоза. Рекомендуется постоянный мониторинг уровня артериального давления и респираторных показателей, поддерживающие меры могут быть необходимы для коррекции гипотензии и угнетения дыхания.
Были получены сообщения об удлинении интервала QT, связанные с пируэтной желудочковой тахикардией (в исключительных случаях со смертельным исходом). Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Изофлуран пациентам с риском удлинения интервала QT.
Следует соблюдать осторожность при назначении общей анестезии, включая препарат Изофлуран, пациентам с митохондриальными расстройствами.
Препарат Изофлуран, как и другие ингаляционные агенты, оказывает релаксантное действие на матку с потенциальным риском маточного кровотечения. Следует принять во внимание использование минимальной
возможной концентрации препарата Изофлуран в акушерских операциях.
Повторную анестезию препаратом Изофлуран в течение короткого периода времени (меньше 3-х месяцев) следует проводить с осторожностью, так как риск гепатотоксичности при повторной анестезии полностью не изучен. Препарат Изофлуран может ухудшать функциональное состояние печени, что проявляется в транзиторном увеличении активности ферментов печени, и, чрезвычайно редко, может приводить к развитию фатального некроза печени.
Цирроз, вирусный гепатит или другие ранее существовавшие заболевания печени могут быть причиной выбора анестетика, отличного от галогенизированного анестетика.
Препарат Изофлуран является причиной увеличения мозгового кровотока при глубокой анестезии (1,5%), что может привести к увеличению церебрального давления спинномозговой жидкости. В случае необходимости этот эффект может быть предотвращен или отменен гипервентиляцией пациента перед или во время наркоза.
Препарат Изофлуран должен быть использован с осторожностью у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, в таких случаях также может быть необходима гипервентиляция.
Изменения в ЭЭГ и судорожная активность крайне редки при использовании изофлурана.
Использование препарата Изофлуран у пациентов с гиповолемией, гипотензией и истощением не было тщательно изучено. Более низкая концентрация препарата Изофлуран рекомендуется для использования у этих пациентов.
Препарат Изофлуран значительно меньше сенсибилизирует миокард к воздействию адреналина, чем энфлуран.
Препарат Изофлуран является мощным расширителем системных и коронарных артерий, снижает артериальное давление. Это легко управляется у нормальных здоровых пациентов, но препарат Изофлуран должен использоваться с осторожностью у пациентов с болезнью коронарных артерий, в частности, пациенты с субэндокардиальной ишемией более восприимчивы к препарату. Независимо от используемых анестетиков, поддержание нормальной гемодинамики важно для предотвращения ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца.
После применения препарата Изофлуран, как и других средств для общей анестезии, возможно снижение интеллектуальной функции на 2 - 4 дня, незначительные изменения настроения могут наблюдаться в течение 6 дней после анестезии. Данную информацию следует учитывать при возвращении пациента в нормальную повседневную жизнь, включая вождение автомобиля или работе со сложными механизмами.
Потенцирование нервно-мышечной усталости можно наблюдать у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миастения. Препарат Изофлуран следует использовать с осторожностью у этих пациентов.
Препарат Изофлуран следует назначать с осторожностью пациентам, у которых может развиться бронхоспазм.
Во время индукции анестезии поток слюны и трахеобронхиальная секреция могут увеличиваться и могут быть причиной ларингоспазма, особенно у детей.
Злокачественная гипертермия
У пациентов с гиперчувствительностью анестезия препаратом Изофлуран может повлечь за собой гиперметаболическое состояние скелетных мышц, которое сопровождается увеличением потребления кислорода и развитием клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Этот синдром включает такие неспецифические симптомы и признаки, как ригидность мышц, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмия и нестабильное артериальное давление. (Следует отметить, что большинство этих неспецифических признаков могут также возникать при поверхностном наркозе, острой гипоксии и других состояниях). Усиление общего метаболизма может проявляться в повышении температуры (она может внезапно повыситься в любой момент, но обычно гипертермия не является первым признаком повышения метаболизма) и усилении работы аппарата, который обеспечивает адсорбцию СО2 (нагревание корпуса адсорбента).
Парциальное давление кислорода и рН могут уменьшаться. Возможно также развитие гиперкалиемии и дефицита оснований. Сообщалось о летальном исходе злокачественной гипертермии при применении изофлурана. Лечение включает прекращение введения препаратов, которые вызвали появление этого синдрома (например, изофлуран), внутривенное введение дантролена натрия, и проведение поддерживающей терапии. К такой терапии принадлежат мероприятия для быстрого снижения температуры тела до нормальных значений, поддержки дыхания и кровообращения по показаниям и устранения водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений. (Для дополнительной информации о лечении таких пациентов см. информацию для назначения дантролена натрия для внутривенного введения). Также, возможно развитие почечной недостаточности, при которой необходимо, по возможности, поддерживать мочевыделение.
Периоперационная гиперкалиемия
Использование ингаляционных анестетиков было связано с очень редким повышением уровня калия в сыворотке, что приводит к сердечной аритмии и смерти у детей в послеоперационном периоде.
Пациенты с латентной, также с явно выраженной нервно-мышечной болезнью, особенно с мышечной дистрофией Дюшенна, являются наиболее уязвимыми. Сопутствующее использование сукцинилхолина было связано с большинством, но не со всеми этими случаями. У этих пациентов также наблюдалось повышение уровня креатинкиназы в сыворотке и в некоторых случаях, изменения в моче в соответствии с миоглобинурией. Несмотря на сходство с злокачественной гипертермией, у этих пациентов не было классических признаков или симптомов злокачественной гипертермии, таких как ригидность мышц или гиперметаболическое состояние. Рекомендуется быстрое лечение гиперкалиемии и резистентных аритмий, а также последующая оценка скрытой нервно-мышечной болезни.

Лекарственные взаимодействия

Изофлуран способен значительно усиливать действие миорелаксантов, при этом больше всего этот эффект оказывается относительно недеполяризирующих миорелаксантов. Неостигмин возобновляет действие недеполяризирующих миорелаксантов и не влияет на миорелаксантные свойства самого изофлурана. С Изофлураном совместимы все широко применяемые миорелаксанты.
Применение ингаляционных анестезирующих средств ассоциируется с повышением уровня калия в плазме крови, что может проявиться в аритмиях, у детей были случаи смерти в постоперационном периоде. Особенно чувствительны пациенты с латентными или явными нейро-мышечными заболеваниями, особенно с нейро-мышечной дистрофией Дюшенна. С большинством, но не со всеми вышеперечисленными случаями ассоциировалось сопутствующее применение сукцинилхолина. Также у этих пациентов наблюдалось значительное увеличение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови, в некоторых случаях – миоглобинурия. Рекомендуется ранняя коррекция гиперкалиемии и лечение аритмий.

Почечная недостаточность

Учитывая риск развития поздней почечной недостаточности, следует контролировать диурез.

Печеночная недостаточность

Изофлуран может ухудшать функциональное состояние печени, что проявляется в транзиторном увеличении активности ферментов печени, и, чрезвычайно редко, может приводить к развитию фатального некроза печени.

Беременность

Безопасность для беременных не до конца установлена. Изофлуран следует использовать во время беременности, только если польза превышает потенциальный риск. Применение изофлурана не рекомендуется во время первого триместра беременности. Изофлуран как и другие ингаляционные агенты, оказывает релаксантное действие на матку, что может вызвать маточное кровотечение

Кормление грудью

Если изофлуран должен быть применен в период лактации, кормление грудью должно быть прервано после наркоза. Кормление грудью может быть возобновлено, после того как препарат будет выведен из циркуляции в организме.

Побочные реакции

Часто: угнетение дыхания, гипотензия, аритмия, тремор, тошнота, рвота, непроходимость кишечника
Очень редко
- нарушение функции печени от умеренного повышения уровня печеночных ферментов до некроза печени с фатальными последствиями
- гиперчувствительность (включая контактный дерматит, сыпь, диспноэ, шумное дыхание, дискомфорт в грудной клетке, отек лица, или анафилактическая реакция) – особенно при длительном применении ингаляционных агентов, включая изофлуран
- транзиторное увеличение уровней сульфобромфталеина (BSP), глюкозы, креатинина в плазме крови, снижение уровня мочевины, холестерина и щелочной фосфатазы, временное увеличение количества лейкоцитов, даже при отсутствии хирургического стресса
Изофлуран усиливает расслабляющий эффект всех миорелаксантов, особенно недеполяризирующих миорелаксантов, МАК снижается при одновременном применении N2O у взрослых.

Показания, cпособ применения, дозировки

Для обеспечения точного контроля концентрации следует применять испарители, откалиброванные специально для изофлурана.
Общая анестезия
С возрастом значения минимальной альвеолярной концентрации (МАК) изофлурана уменьшаются. Так, у 20-летних людей МАК изофлурана в кислороде в среднем составляет 1,28 %, у 40-летних – 1,15 %, а у 60-летних – 1,05 %. У новорожденных детей МАК изофлурана в кислороде составляет 1,6 %, у детей от 1 до 6 мес – 1,87 %, а от 6 до 12 мес – 1,80 %.
Премедикация
Препараты для премедикации необходимо подбирать для каждого пациента отдельно, с учетом способности изофлурана подавлять дыхание. Еще одним вопросом выбора является применение антихолинергических средств.
Введение в наркоз
Применяют короткодействующие барбитураты или другие внутривенные препараты для введения в наркоз с последующей ингаляцией смесью изофлурана. Можно применять смесь изофлурана с кислородом или с кислородом и закисью азота. Введение в наркоз с помощью изофлурана рекомендуется начинать с применения концентрации 0,5 %. Хирургический уровень анестезии достигается в течение 7 – 10 мин, для чего достаточно концентрации от 1,5 % до 3,0 %.
Поддержание наркоза
Хирургический уровень анестезии можно поддерживать с помощью 1,0 – 2,5 % изофлурана в смеси кислорода / закиси азота. Если изофлуран вводится только с кислородом, то может понадобиться увеличение его концентрации на 0,5 – 1,0 %. В случае необходимости дополнительного расслабления мышц можно применять миорелаксант.
Перед использованием изучите инструкцию по медицинскому применению.

Применение у детей

Применение Изофлурана у детей возможно с момента рождения.
При назначении препарата и выборе дозы обращайтесь к национальным стандартам по лечению, протоколам по лечению в специализированных лечебных учреждениях, а также к инструкциям по применению.

Выбрать раздел

N01AB06 Изофлуран (Isoflurane)