J01CE30 Комбинация пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (combinations)

Показания к применению

Для лечения:
– рожистое воспаление;
– ранний сифилис (первичный и вторичный);
– сифилис латентный (за исключением нейросифилиса и наличия патологических включений в ликворе);
– фрамбезия;
– пинта.
Для профилактики:
– ревматическая лихорадка (хорея, ревматический кардит);
– постстрептококковый гломерулонефрит;
– рожистое воспаление.

Клинические протоколы:

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

Противопоказания

– Гиперчувствительность к бензилпенициллину, другим бета-лактамным антибиотикам или к любому из вспомогательных веществ.
– Гиперчувствительность к пенициллину.
– Наличие в анамнезе тяжелой реакции гиперчувствительности по немедленному типу (например, анафилаксии) на другой бета-лактамный препарат (например, цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы).
– Кормление грудью.
– Детский возраст до 3 лет.

Меры предосторожности

Бензатин бензилпенициллина не следует применять в тканях со сниженной перфузией.
Перед началом терапии бензатин бензилпенициллином следует тщательно собрать анамнез о предшествующих реакциях гиперчувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам или другим бета-лактамным препаратам .
Серьезные и иногда со смертельным исходом реакции гиперчувствительности (анафилактоидные) возникали у пациентов во время терапии пенициллином. Эти реакции чаще встречаются у лиц с гиперчувствительностью к пенициллину в анамнезе и у лиц с атопией (аллергией, атопическим диатезом, бронхиальной астмой). Если возникает аллергическая реакция, введение бензатин бензилпенициллина должно быть немедленно прекращено и назначена соответствующая терапия. При появлении первых признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры для вывода пациента из этого состояния: введение эпинефрина (адреналина), норэпинефрина (норадреналина), глюкокортикоидов и других лекарственных средств, при необходимости – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Перед началом лечения следует по возможности провести тест на гиперчувствительность. Пациент должен быть осведомлен о возможном возникновении аллергических симптомов и необходимости сообщать о них.
Следует соблюдать осторожность у пациентов со следующими состояниями:
– аллергический диатез или бронхиальная астма (существует повышенный риск реакции гиперчувствительности);
– почечная недостаточность (необходима корректировка дозы, для коррекции дозы);
– нарушение функции печени ;
– беременность;
– псевдомембранозный колит;
– тяжелые заболевания сердца или серьезные нарушения электролитного баланса любого другого происхождения (следует обратить внимание на применение электролитов в этой группе пациентов, особенно на прием калия);
– эпилепсия, отек головного мозга или менингит;
– мононуклеоз (повышенный риск кожной сыпи);
– дерматомикозы (возможны парааллергические реакции, поскольку между пенициллинами и продуктами метаболизма дерматофитов может быть общая антигенность).
Исходя из общего принципа, особенно у некоторых подвергшихся воздействию пациентов, медицинское наблюдение должно, по возможности, обеспечиваться в течение не менее 30 минут после введения этого антибиотика, так как тяжелые аллергические реакции по немедленному типу могут возникнуть даже после первого введения, поэтому раствор адреналина должен быть готов к инъекции в случае крайней необходимости. Если возникает аллергическая реакция, введение препарата должно быть прекращено и, если необходимо, назначено симптоматическое лечение.
Бета-лактамы связаны с риском развития энцефалопатии (спутанность сознания, изменение уровня сознания, эпилепсия или двигательные нарушения), особенно в случаях передозировки или нарушения функции почек.
При лечении сифилиса реакция Яриша – Герксгеймера может возникнуть в результате бактерицидного действия пенициллина на патогенные микроорганизмы. В течение 2–12 часов после приема препарата могут возникать головные боли, лихорадка, потливость, озноб, миалгия, артралгия, тошнота, тахикардия, повышение артериального давления с последующей гипотензией. Эти симптомы проходят через 10–12 часов. Пациенты должны быть проинформированы о том, что это обычное, преходящее последствие антибиотикотерапии. Следует назначить соответствующую терапию для подавления или ослабления реакции Яриша – Герксгеймера
При длительном лечении (более одной дозы) рекомендуется периодическая оценка функций систем органов, включая функцию почек, печени и кроветворения.
Длительное применение бензатин бензилпенициллина иногда может привести к чрезмерному росту нечувствительных организмов или дрожжевых грибков, и пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет суперинфекций.
Антибиотик-ассоциированный (псевдомембранозный) колит был зарегистрирован почти со всеми антибактериальными препаратами, включая бензатин бензилпенициллин, и может варьировать по степени тяжести от легкой до угрожающей жизни . Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых наблюдается слизисто-геморрагический колит, водянистая диарея, колика, тупая боль в животе, лихорадка, иногда тенезмы во время или после введения каких-либо антибиотиков. При возникновении колита, связанного с антибиотиками, следует прекратить прием бензатин бензилпенициллина, проконсультироваться с врачом и начать соответствующую терапию. Антиперистальтические лекарственные средства в этой ситуации противопоказаны.
Если неврологическое поражение не может быть исключено у пациентов с врожденным сифилисом, следует использовать формы пенициллина, которые достигают более высокого уровня в спинномозговой жидкости.
При таких заболеваниях, как тяжелая пневмония, эмпиема, сепсис, менингит или перитонит, которые требуют более высокого уровня пенициллина в плазме крови, следует рассмотреть альтернативное лечение, такое как водорастворимой щелочной солью бензилпенициллина.
В редких случаях у пациентов, получающих пенициллины, отмечается пролонгация протромбинового времени. Надлежащий контроль должен быть выполнен, при одновременном применении антикоагулянтов. Необходима корректировка пероральной дозы антикоагулянта для получения желаемого терапевтического эффекта антикоагуляции.
Необходимо учитывать, что применение недостаточных доз препарата или слишком раннее прекращение лечения часто приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей.
Применение у детей
Противопоказано применение у детей младше 3 лет.
Сахарный диабет
Следует помнить, что абсорбция бензилпенициллина снижена при внутримышечном введении у пациентов с сахарным диабетом.

Лекарственные взаимодействия

Одновременное применение бензатином бензилпенициллина не рекомендуется с антибактериальными препаратами, обладающими бактериостатическим действием: исходя из общего принципа не сочетать бактерицидные и бактериостатические антибиотики.
Пробенецид: введение пробенецида приводит к ингибированию канальцевой секреции бензилпенициллина, что приводит к увеличению концентрации в сыворотке и продлению периода полувыведения. Кроме того, пробенецид ингибирует транспорт пенициллина из спинномозговой жидкости, так что одновременный прием пробенецида еще больше снижает проникновение бензилпенициллина в ткани мозга.
Противовоспалительные, антиревматические и жаропонижающие средства: при совместном применении бензилпенициллина с противовоспалительными, противоревматическими или жаропонижающими средствами (особенно с индометацином, фенилбутазоном, салицилатами в высоких дозах) приводит к увеличению концентрации в сыворотке и продлению периода полувыведения.
Дигоксин: у пациентов, получающих дигоксин, бензилпенициллин следует использовать с осторожностью, так как существует риск брадикардии в результате взаимодействий.
Метотрексат: при совместном применении с бензилпенициллином, экскреция метотрексата уменьшается. Это может привести к увеличению токсичности метотрексата. Следует избегать одновременного применения метотрексата и пенициллина. Если сопутствующее использование является неизбежным, следует рассмотреть снижение дозы метотрексата. Пациент должен быть проверен на возможные дополнительные побочные реакции метотрексата, включая лейкопению, тромбоцитопению и нагноение кожи.
Пероральные антикоагулянты: пероральные антикоагулянты и пенициллиновые антибиотики широко использовались на практике без взаимодействий. Тем не менее, в литературе имеются сообщения о повышении числа пациентов, у которых отмечалось кровотечение, когда им назначали аценокумарол или варфарин одновременно с пенициллином. Если требуется одновременный прием, следует тщательно контролировать протромбиновое время или другие параметры коагуляции при совместном введении или прекращении приема пенициллина. Кроме того, может потребоваться корректировка пероральной дозы антикоагулянта.

Почечная недостаточность

Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Бензатин бензилпенициллин может быть удален с помощью гемодиализа. Отсутствуют данные о влиянии диализа на уровень бензилпенициллина в плазме крови. Поэтому решение о лечении пациентов на диализе бензатин бензилпенициллином должно приниматься в каждом конкретном случае.

Печеночная недостаточность

В очень тяжелых случаях нарушения функции печени и почек может наблюдаться задержка распада и выведения пенициллина.

Беременность

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью

Противопоказано кормление грудью в период применения препарата.

Побочные реакции

Часто:
– кандидоз;
– диарея;
– тошнота;
– положительный прямой тест Кумбса;
– ложноположительное определение содержания белка в моче с использованием методов преципитации (метод Фолина – Чокальтеу – Лоури, метод биурета);
– ложноположительное определение аминокислот в моче (метод нингидрина);
– ложные показатели псевдобисальбуминемии при использовании методов электрофореза для определения альбумина;
– ложноположительное неферментативное обнаружение глюкозы в моче и обнаружение уробилиногена;
– повышенные значения при определении 17-кетостероидов в моче (с использованием реакции Циммермана).
Нечасто:
– стоматит;
– глоссит;
– рвота.
Редко:
– аллергические реакции;
– крапивница;
– ангионевротический отек;
– мультиформная эритема;
– эксфолиативный дерматит;
– повышение температуры тела;
– артралгия;
– анафилактический шок со снижением артериального давления и анафилактоидными реакциями;
– астма;
– пурпура;
– симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта;
– нефропатия;
– интерстициальный нефрит.
Очень редко:
– эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия, нарушения коагуляции.
Неизвестно:
– продление времени кровотечения и протромбина;
– сывороточная болезнь;
– реакция Яриша – Герксгеймера в сочетании с инфекциями спирохет (сифилис и боррелиоз Лайма)*;
– гепатит, холестаз;
– пемфигоид (образование на коже и слизистых оболочках субэпителиальных пузырей);
– псевдомембранозный колит;
– боль в месте инъекции;
– инфильтраты в месте инъекции;
– синдром Уанье (реакция Хайна);
– синдром Николау;
– местные реакции;
– парааллергические реакции.

Показания, cпособ применения, дозировки

1.Общая терапия
Взрослые и подростки 1 200 000 ЕД бензоат бензилпенициллина* + 300 000 ЕД бензилпенициллина новокаиновой соли**
Дети с массой тела более 30 кг 1 200 000 ЕД (ББ) + 300 000 ЕД (БНС)
Дети с массой тела менее 30 кг 600 000 ЕД (ББ) + 150 000 ЕД (БНС)
Продолжительность терапии Однократный прием
Примечание:
– при стрептококковых инфекциях следует соблюдать минимальный 10-дневный курс лечения, чтобы избежать вторичных инфекций. Обычно это обеспечивается однократными инъекциями 600 000 ЕД, 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД бензоат бензилпенициллина;
– * бензоат бензилпенициллина, далее по тексту будет сокращен как ББП;
– ** бензилпенициллина новокаиновая соль, далее по тексту будет сокращена как БПНС.
2. Лечение сифилиса
2.1. Первичная и вторичная стадии сифилиса
Взрослые и подростки 2 400 000 ЕД (ББП) + 600 000 ЕД (БПНС)
Дети 50 ЕД на кг массы тела, но не более чем
2 400 000 ЕД (ББП)
Продолжительность терапии Однократный прием (если клинические симптомы возобновляются или лабораторные данные остаются резко положительными, лечение следует повторить)
2.2. Поздняя стадия сифилиса (латентный серо-позитивный сифилис)
Взрослые и подростки 2 400 000 ЕД (ББП) + 600 000 ЕД (БПНС)
Дети 50 ЕД на кг массы тела в неделю, но не более чем 2 400 000 ЕД (ББП)
Продолжительность терапии Один раз в неделю в течение трех недель
3. Лечение фрамбезии и пинты:
Взрослые и подростки 1 200 000 ЕД (ББП) + 300 000 ЕД (БПНС)
Дети с массой тела более 30 кг 1 200 000 ЕД (ББП) + 300 000 ЕД (БПНС)
Дети с массой тела менее 30 кг 600 000 ЕД (ББП) + 150 000 ЕД (БПНС)
Продолжительность терапии Однократный прием
4. Профилактика ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, рожистого воспаления
Взрослые и подростки 1 200 000 ЕД (ББП) + 300 000 ЕД (БПНС)
Дети с массой тела более 30 кг 1 200 000 ЕД (ББП) + 300 000 ЕД (БПНС)
Дети с массой тела менее 30 кг 600 000 ЕД (ББП) + 150 000 ЕД (БПНС)
Продолжительность терапии
а) без вовлечения сердца не менее 5 лет (или до 21 года) каждые 3–4 недели
б) транзиторное поражение сердца не менее 10 лет (или до 21 года) каждые 3–4 недели
в) стойкое поражение сердца не менее 10 лет (или до 40 лет) каждые 3–4 недели; иногда необходима пожизненная профилактика
Применяется в только в виде внутримышечных инъекций.
Вводят только глубоко внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. Внутривенное введение препарата ЗАПРЕЩЕНО!
Не вводить внутривенно или смешивать с другими внутривенными растворами.
Суспензию немедленно после приготовления вводят глубоко внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы.
При необходимости двух инъекций их делают в разные ягодицы.
Введение иглы должно быть как можно более вертикальным по отношению к поверхности кожи, а инъекция – как можно дальше от крупных сосудов. Перед введением суспензии необходимо убедиться, что игла шприца не попала в кровеносный сосуд! Если в шприце появляется кровь, необходимо удалить иглу и провести инъекцию в другое место!
Инъекции следует делать как можно медленнее и с применением только низкого давления!
После завершения инъекции, место инъекции придавливают ватным тампоном (что препятствует попаданию лекарства из мышцы в подкожную клетчатку). «Растирание» ягодичной мышцы после инъекции не рекомендуется!
Для депо-препаратов пределом переносимости является общий объем 5 мл на место инъекции. Поэтому, не более 5 мл готовой суспензии следует вводить в одно место во время инъекции.

Применение у детей

Детям до 3 лет применение препарата противопоказано.
У детей в качестве места инъекции рекомендуются средние латеральные мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра). Дельтовидная мышца плеча подходит только в том случае, если она хорошо сформирована; в этом случае необходимо обратить внимание на лучевой нерв.
Данная процедура должна проводиться хорошо обученным медицинском персоналом, имеющим опыт проведения внутримышечных манипуляций в данные области у детей.
У детей раннего возраста периферическая область верхнего наружного квадранта ягодичной области должна использоваться в качестве области для инъекций только в исключительных случаях (например, широко распространенные ожоги), чтобы избежать поражения седалищного нерва.
При внутримышечном введении могут возникать тяжелые местные реакции, особенно у маленьких детей. По возможности, принимая во внимание терапевтические показания и схемы лечения, а также взвешивая соотношение пользы и риска, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, такие как внутривенная терапия подходящим препаратом пенициллина.