H02AB02 Дексаметазон (Dexamethasone)

 повышенная чувствительность к дексаметазону или вспомогательным веществам препарата;
 острые вирусные, бактериальные или системные грибковые инфекции (если не применяется надлежащая терапия);
 синдром Кушинга;
 вакцинация живой вакциной;
 внутримышечное введение противопоказано пациентам с тяжелыми нарушениями свертывания крови;
 местное введение противопоказано при бактериемии, системных грибковых инфекциях, у пациентов с нестабильными суставами, инфекциями в месте применения, в том числе при септическом артрите вследствие гонореи или туберкулеза

Во время парентерального лечения кортикоидами редко могут наблюдаться реакции гиперчувствительности, поэтому необходимо принять надлежащие меры перед началом лечения дексаметазоном, учитывая возможность аллергических реакций (особенно у пациентов с аллергическими реакциями на какие-либо другие лекарственные средства в анамнезе).
У пациентов, которые длительное время лечатся дексаметазоном, может наблюдаться синдром отмены (также без видимых признаков недостаточности надпочечников) при прекращении лечения (повышенная температура тела, насморк, покраснение конъюнктивы, головная боль, головокружение, сонливость или раздражительность, боль в мышцах и суставах, рвота, уменьшение массы тела, слабость, часто – конвульсии). Поэтому дозу дексаметазона следует уменьшать постепенно. Внезапное прекращение лечения может иметь летальные последствия.
Если пациент находится в состоянии тяжелого стресса (из-за травмы, операции или тяжелого заболевания) на протяжении терапии, дозу дексаметазона нужно увеличить, а если это происходит во время прекращения лечения, нужно применять гидрокортизон или кортизон.
Пациентам, которым вводили дексаметазон длительное время и которые испытывают тяжелый стресс после прекращения терапии, нужно восстановить применение дексаметазона, поскольку вызванная им недостаточность надпочечников может длиться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения.
Лечение дексаметазоном или естественными глюкокортикоидами может замаскировать симптомы существующей или новой инфекции, а также симптомы кишечной перфорации. Дексаметазон может обострить системную грибковую инфекцию, латентный амебиаз и туберкулез легких.
Пациенты с туберкулезом легких в активной форме должны получать дексаметазон
(вместе с противотуберкулезными препаратами) только при быстротечном или диссеминированном туберкулезе легких. Пациенты с неактивной формой туберкулеза легких, которые лечатся дексаметазоном, или пациенты, реагирующие на туберкулин, должны получать химические профилактические средства.
Осторожность и медицинское наблюдение рекомендованы пациентам с остеопорозом, с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, туберкулезом, глаукомой, печеночной или почечной недостаточностью, сахарным диабетом, активной язвой желудка, недавним кишечным анастомозом, язвенным колитом и эпилепсией. Особого ухода требуют пациенты в течение первых недель после инфаркта миокарда, пациенты с тромбоэмболией, тяжелой миастенией, гипотиреозом, психозом или психоневрозом, а также пациенты пожилого возраста.
Во время лечения может наблюдаться обострение сахарного диабета или переход от латентной фазы к клиническим проявлениям сахарного диабета.
При продолжительном лечении нужно контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Вакцинация живой вакциной противопоказана во время лечения дексаметазоном. Вакцинация инактивированной вирусной или бактериальной вакциной не приводит к ожидаемому синтезу антител и не имеет ожидаемого защитного эффекта. Дексаметазон обычно не назначают за 8 недель до вакцинации и не начинают применять раньше, чем через 2 недели после вакцинации.
Пациенты, которые продолжительное время лечатся высокими дозами дексаметазона и никогда не болели корью, должны избегать контакта с инфицированными лицами; при случайном контакте рекомендовано профилактическое лечение иммуноглобулином.
Рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, которые выздоравливают после операции или перелома костей, поскольку дексаметазон может замедлить заживление ран и образование костной ткани.
Действие глюкокортикоидов усиливается у пациентов с циррозом печени или гипотиреозом.
Тяжелые психические реакции могут сопровождать системное применение кортикостероидов. Обычно симптомы появляются через несколько дней или недель после начала лечения. Риск развития этих симптомов увеличивается при применении высоких доз. Большинство реакций проходит при уменьшении дозы или при отмене препарата. Нужно наблюдать и вовремя выявлять изменения психического состояния, особенно депрессивного настроения, суицидальных мыслей и намерений. С особой осторожностью нужно применять кортикостероиды у пациентов с аффективными расстройствами в наличии или в анамнезе, также у ближайших родственников. Появление нежелательных эффектов можно предотвратить, применяя минимальные эффективные дозы в течение наиболее короткого периода или применяя необходимую дневную дозу препарата 1 раз, утром.
Внутрисуставное применение дексаметазона может привести к системным эффектам.
Частое применение может вызвать поражение хряща или некроз кости.
Перед внутрисуставным введением нужно удалить из сустава синовиальную жидкость и исследовать ее (проверить на наличие инфекции). Нужно избегать введения кортикоидов в инфицированные суставы. Если инфекция сустава развивается после инъекции, нужно начать соответствующую терапию антибиотиками.
Пациентам следует сообщить о том, чтобы они избегали физической нагрузки на пораженные суставы до тех пор, пока воспаление будет вылечено.
Следует избегать введения препарата в неустойчивые суставы.
Кортикоиды могут искажать результаты кожных аллергических тестов.
Дети
Применять детям с рождения только в случае крайней необходимости. У детей, во избежание передозировки, расчет дозы производят исходя из площади поверхности тела. Во время лечения дексаметазоном необходимо тщательное наблюдение за ростом и развитием детей.
Имеются данные, свидетельствующие о негативном влиянии на последующее неврологическое развитие раннего применения (<96 часов после рождения) в начальных дозах 0,25 мг/кг два раза в день у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.
Сообщалось о гипертрофической кардиомиопатии после системного применения кортикостероидов, включая дексаметазон, у недоношенных детей. В большинстве зарегистрированных случаев данная нежелательная реакция была обратимой после прекращения лечения. У недоношенных детей после системного применения дексаметазона следует проводить диагностическую оценку и мониторинг функции и структуры сердца.
Особые предостережения относительно вспомогательных веществ. 1 мл препарата содержит 0,6284 ммоль (14,45 мг) натрия.

Одновременное применение дексаметазона и нестероидных противовоспалительных средств повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и образования язв.
Эффективность дексаметазона снижается при одновременном назначении препаратов, активирующих фермент CYP3A4 (например, фенитоин, фенобарбитон, карбамазепин, примидон, рифабутин, рифампицин) или повышающих клиренс глюкокортикоидов (эфедрин и аминоглутетимид).
Взаимодействие между дексаметазоном и вышеуказанными лекарственными средствами может исказить тест угнетения дексаметазона, что необходимо учитывать при оценке результатов теста.
Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект антихолинэстеразных средств, применяемых при миастении.
Совместное применение дексаметазона и препаратов, ингибирующих CYP3A4 ферментную активность, таких как кетоконазол, антибиотики-макролиды, может вызвать увеличение концентрации дексаметазона в сыворотке и плазме крови. Дексаметазон является умеренным индуктором CYP3A4. Совместное применение с препаратами, которые метаболизируются CYP3A4, такими как индинавир, эритромицин, может увеличивать их клиренс, вызывающий снижение концентраций в сыворотке крови.
Кетоконазол может угнетать синтез глюкокортикоидов надпочечниками, таким образом, вследствие снижения концентрации дексаметазона может развиться надпочечниковая недостаточность.
Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект препаратов для лечения сахарного диабета, артериальной гипертензии, кумариновых антикоагулянтов, празиквантела и натрийуретиков (поэтому дозу этих лекарственных средств нужно увеличить); повышает активность гепарина, альбендазола и калийуретиков (дозу этих препаратов нужно уменьшить в случае необходимости).
Дексаметазон может изменить действие кумариновых антикоагулянтов, поэтому при применении такой комбинации препаратов нужно чаще проверять протромбиновое время.
Одновременное применение дексаметазона и высоких доз других глюкокортикоидов или агонистов β2-адренорецепторов повышает риск гипокалиемии. У пациентов с гипокалиемией сердечные гликозиды в большей степени способствуют нарушению ритма и имеют большую токсичность.
Антациды уменьшают всасывание дексаметазона в желудке. Действие дексаметазона при одновременном приеме с пищей и алкоголем не исследовано, однако применение лекарств одновременно с употреблением пищи с высоким содержанием натрия не рекомендуется. Курение не влияет на фармакокинетику дексаметазона.
Глюкокортикоиды усиливают почечный клиренс салицилатов, поэтому иногда тяжело получить терапевтические концентрации салицилатов в сыворотке крови. Следует соблюдать осторожность пациентам, которым постепенно снижают дозу кортикостероида, поскольку при этом может наблюдаться повышение концентрации салицилата в сыворотке крови и интоксикация.
Если одновременно применять пероральные контрацептивы, период полувыведения глюкокортикоидов может увеличиться, что усиливает их биологическое действие и может повысить риск побочных эффектов.
Одновременное применение ритодрина и дексаметазона противопоказано во время родов, поскольку это может привести к отеку легких. Сообщалось о летальном исходе у роженицы из-за развития такого состояния.
Одновременное применение дексаметазона и талидомида может вызвать токсический эпидермальный некролиз.
Виды взаимодействий, которые имеют терапевтические преимущества: параллельное применение дексаметазона и метоклопрамида, дифенгидрамида, прохлорперазина или антагонистов рецепторов 5-НТ3 (рецепторов серотонина или 5-гидрокситриптамина, тип 3, таких как ондансетрон или гранисетрон) эффективное для профилактики тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией цисплатином, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом.

пациентам с заболеваниями почек и печени назначение препарата рекомендуется с особой осторожностью и последующим тщательным медицинским наблюдением.

пациентам с заболеваниями почек и печени назначение препарата рекомендуется с особой осторожностью и последующим тщательным медицинским наблюдением.

Вредный эффект на плод и новорожденного не может быть исключен. Лекарственное средство угнетает внутриутробное развитие ребенка. Дексаметазон можно назначать беременным женщинам только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Особая осторожность рекомендуется при преэклампсии. В соответствии с общими рекомендациями по лечению глюкокортикоидами во время беременности должна применяться наименьшая эффективная доза для контроля основного заболевания. Детей, рожденных матерями, которым назначали глюкокортикоиды во время беременности, нужно тщательно проверять на наличие недостаточности надпочечников.
Исследования показали повышенный риск неонатальной гипогликемии после краткосрочного пренатального применения кортикостероидов, включая дексаметазон, женщинам с риском поздних преждевременных родов.
Глюкокортикоиды проходят через плаценту и достигают высоких концентраций в плоде. Дексаметазон менее активно метаболизируется в плаценте, чем, например, преднизон, исходя из этого в сыворотке крови плода могут наблюдаться высокие концентрации дексаметазона. По некоторым данным, даже фармакологические дозы глюкокортикоидов могут повышать риск недостаточности плаценты, олигогидрамниона, задержки развития плода или его внутриутробной гибели, повышение количества лейкоцитов (нейтрофилов) у плода и недостаточности надпочечников. Нет никаких доказательств, подтверждающих тератогенное действие глюкокортикостероидов.
Рекомендовано применять дополнительные дозы глюкокортикостероидов во время родов женщинам, принимавшим глюкокортикостероиды во время беременности. В случае затяжных родов или планировании кесарево сечения рекомендуется внутривенное введение 100 мг гидрокортизона каждые 8 часов.

Небольшое количество глюкокортикоидов обнаруживают в грудном молоке, поэтому матерям, которые лечатся дексаметазоном, не рекомендуется кормить грудью, особенно при его приеме свыше физиологических норм (около 1 мг). Это может привести к замедлению роста ребенка и уменьшению секреции эндогенных кортикостероидов

Нежелательные реакции, связанные с кратковременным лечением дексаметазоном, включают:
Нарушения со стороны иммунной системы:
нечасто: реакции гиперчувствительности.
Эндокринные нарушения:
часто: транзиторная надпочечниковая недостаточность.
Нарушения метаболизма и питания:
часто: снижение толерантности к углеводам, повышение аппетита и увеличение веса;
нечасто: гипертриглицеридемия.
Психические нарушения:
часто: психические расстройства.
Желудочно-кишечные нарушения:
нечасто: язвенная болезнь и острый панкреатит.
Нежелательные реакции, связанные с длительным лечением дексаметазоном, включают:
Нарушения со стороны иммунной системы:
нечасто: снижение иммунной ответа и повышение восприимчивости к инфекциям.
Эндокринные нарушения:
часто: долгосрочная надпочечниковая недостаточность, задержка роста у детей и подростков.
Нарушения метаболизма и питания:
часто: верхний тип ожирения.
Нарушения со стороны органа зрения:
нечасто: катаракта, глаукома.
Нарушения со стороны сосудов:
нечасто: артериальная гипертензия.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки:
часто: истончение и хрупкость кожи.
Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани:
часто: атрофия мышц, остеопороз;
нечасто: асептический некроз костей.
Могут возникнуть также следующие нежелательные реакции, связанные с применением дексаметазона (они представлены в порядке уменьшения значимости):
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
редко: тромбоэмболические осложнения, уменьшение количества моноцитов и/или лимфоцитов, лейкоцитоз, эозинофилия (как и других глюкокортикоидов), тромбоцитопения и нетромбоцитопеническая пурпура.
Нарушения со стороны иммунной системы:
редко: сыпь, бронхоспазм, анафилактическая реакция;
очень редко: ангионевротический отек.
Нарушения со стороны сердца:
очень редко: полифокальные желудочковые экстрасистолы, преходящая брадикардия, сердечная недостаточность, разрыв миокарда после недавно перенесенного острого инфаркта.
неизвестно: гипертрофическая кардиомиопатия у недоношенных детей.
Нарушения со стороны сосудов:
нечасто: гипертоническая энцефалопатия.
Нарушения со стороны нервной системы:
нечасто: отек сосочков зрительного нерва и повышение внутричерепного давления (псевдоопухоль головного мозга) после отмены лечения, головокружение, головная боль;
очень редко: судороги.
Психические нарушения:
нечасто: изменение личности и поведения, которые наиболее часто проявляются эйфорией, бессонницей, раздражительностью, гиперкинезией, депрессией;
редко: психоз.
Нарушения со стороны эндокринной системы:
часто: недостаточность и атрофия надпочечников (снижение ответа на стресс), синдром Кушинга, нарушения менструального цикла, гирсутизм.
Нарушения метаболизма и питания:
редко: переход латентного сахарного диабета в клинически манифестный, повышение потребности в инсулине или пероральных сахароснижающих препаратах у пациентов с сахарным диабетом, задержка натрия и воды, повышенная экскреция калия;
очень редко: гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотный баланс вследствие катаболизма белков.
Желудочно-кишечные нарушения:
нечасто: тошнота, икота, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
очень редко: эзофагит, перфорация желудочно-кишечного тракта и кровотечение (гематомезис, мелена), панкреатит, перфорация желчного пузыря и кишечника (особенно у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника).
Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани:
часто: мышечная слабость, стероидная миопатия (мышечная слабость вследствие катаболизма мышечной ткани);
очень редко: компрессионные переломы позвонков, разрывы сухожилий (особенно при совместном применении некоторых хинолонов), некроз хрящевой ткани сустава и костей (при частых внутрисуставных инъекциях).
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки:
часто: замедление заживления ран, стрии, петехии и экхимозы, повышенная потливость, акне, подавление кожных реакций при проведении аллергологических тестов;
очень редко: аллергический дерматит, крапивница, атрофия кожи и подкожной клетчатки.
Нарушения со стороны органа зрения:
нечасто: повышение внутриглазного давления;
редко: помутнение зрения;
очень редко: экзофтальм;
частота неизвестна: хориоретинопатия.
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез:
редко: импотенция.
Общие нарушения и проблемы в месте введения:
очень редко: отек, гиперпигментация или гипопигментация кожи, атрофия кожи или подкожной клетчатки, стерильный абсцесс и покраснение кожи.
Симптомы и признаки синдрома отмены глюкокортикоидов
Если у пациента, длительно принимающего глюкокортикостероиды, быстро уменьшить дозу препарата, могут развиться признаки надпочечниковой недостаточности, артериальная гипотензия и смерть.
В некоторых случаях симптомы отмены могут быть аналогичны симптомам и признакам обострения или рецидива заболевания, по поводу которого пациент проходил лечение. При развитии тяжелых нежелательных явлений лечение должно быть прекращено.

Рекомендованная начальная доза изменяется от 0,5 до 9 мг в сутки в зависимости от диагноза. В менее тяжелых случаях может быть достаточным дозирование ниже 0,5 мг, в то время как при тяжелых заболеваниях может быть необходимым дозирование выше 9 мг в сутки.

Начальные дозы Дексаметазона нужно применять до появления клинической реакции, а потом дозу нужно постепенно уменьшать до наиболее низкой клинически эффективной. Если высокие дозы назначать в течение периода, превышающего несколько дней, дозу потом нужно постепенно уменьшать на протяжении нескольких последующих дней или даже на протяжении более длительного периода.
Если через соответствующий период времени не отмечается удовлетворительной клинической реакции, следует прекратить инъекции дексаметазона и назначить пациенту другое лечение.
Нужно тщательно наблюдать за симптомами, которые могут требовать коррекции дозирования: за – изменениями клинического состояния в результате ремиссии или обострения болезни, индивидуальной реакцией на препарат, влиянием стресса (например, хирургическое вмешательство, инфекция, травма). Во время стресса может возникнуть необходимость во временном увеличении дозирования.
Если введение препарата необходимо прекратить после нескольких дней лечения, отмену нужно проводить постепенно.
Острые и неотложные состояния
Вводят в/в медленно, струйно или капельно, или в/м в дозе 4-20 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 80 мг. Поддерживающая доза – 0,2-9 мг в сутки. Курс лечения 3-4 дня, затем переходят на пероральное применение дексаметазона.
Шок
Дозирования инъекции дексаметазона:
– 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов путем постоянной в/в инфузии после начальной в/в инъекции 20 мг;
– 2-6 мг/кг массы тела в виде одноразовой в/в инъекции;
– начальная доза – 40 мг, затем повторные в/в инъекции каждые 4-6 часов, пока наблюдаются симптомы шока;
– начальная доза – 40 мг, затем повторные в/в инъекции каждые 2-6 часов, пока наблюдаются симптомы шока;
– 1 мг/кг массы тела в виде одноразовой в/в инъекции.
Применение высокодозовой кортикостероидной терапии длится только до стабилизации состояния пациента, обычно не дольше 48-72 часов.
Отек мозга
Дексаметазон обычно следует назначать в начальной дозе 10 мг в/в, затем – по 4 мг каждые 6 часов в/м до исчезновения симптомов.
Реакцию на лечение следует прослеживать в течение 12-24 часов, дозирование может быть снижено после 2-4 суток лечения, препарат необходимо постепенно отменять в течение 5-7 суток. Для паллиативного применения пациентам с повторными или неоперабельными опухолями мозга может быть эффективной поддерживающая терапия в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки.
Тяжелые аллергические заболевания
При острых аллергических заболеваниях, которые самокупируются, или при тяжелых обострениях хронических аллергических заболеваний назначать Дексаметазон в первый день по 1 или 2 мл (4 или 8 мг), в/м; со второго дня продолжать лечение пероральными формами препарата.
Местное введение
Внутрисуставное введение, введение в место поражения или в мягкие ткани обычно применять в случаях, когда поражение ограничивается одним или двумя суставами (участками). Дозирование и частота инъекций зависит от условий и места введения. Рекомендуемая доза – 0,4-4 мг. Внутрисуставные инъекции можно повторить через 3-4 месяца; препарат можно вводить максимум 3-4 раза в один и тот же сустав в течение года

При недостаточности коры надпочечников рекомендованная доза при проведении заместительной терапии составляет 0,02 мг/кг массы тела или 0,67 мг/м2 площади поверхности тела внутримышечно, разделенная на 3 инъекции каждый 3-й день.
При всех других показаниях рекомендуемая доза составляет 0,02-0,1 мг/кг (0,833 - 5 мг/м2 площади поверхности тела в сутки) каждые 12-24 часа.