D01BA02 Тербинафин (Terbinafine)

Показания к применению

Грибковые инфекции кожи и волос, вызванные дерматофитами, такими как Trichophyton spp. (например, T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T.tonsurans, T. violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum.
Эрбинол используется для лечения широко распространенных, тяжелых мицелиальных грибковых заболеваний (дерматофитии туловища, дерматомикоза, дерматомикоза стоп и дерматомикоза головы) и дрожжевых инфекций кожи рода Candida (например, Candida albicans) показаны только в том случае, если пероральная терапия считается необходимой из-за локализации, тяжести и распространенности инфекции.
Лечение онихомикозов (ногтевой микоз), вызываемый дерматофитами (нитевидными грибками).
Пероральный тербинафин не эффективен при вагинальном кандидозе и отрубевидном лишае.

Клинические протоколы:

Дерматофитии

Противопоказания

Гиперчувствительность к тербинафину или любому из вспомогательных веществ;
Хроническое или острое заболевание печени;
Беременность и период лактации;
Детский возраст до 6 лет.

Меры предосторожности

Препарат перорально следует применять только при микозах, которые не поддаются местному лечению.
Функция печени
Таблетки противопоказаны пациентам с хроническими или активными заболеваниями печени. Перед назначением в таблетках необходимо оценить существующие заболевания печени. Гепатотоксичность может встречаться у пациентов с предшествующим заболеванием печени и без него.
У пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени клиренс тербинафина может снижаться примерно на 50%.
Прежде чем начать лечение препаратом, пациента необходимо обследовать на наличие ранее существовавших заболеваний печени. Как минимум следует определить АСТ и АЛТ, в том числе для того, чтобы получить исходные значения для контроля во время терапии.
Поэтому рекомендуется регулярно (каждые 4–6 недель) проверять функцию печени. Если показатели печени повышаются, прием препарата необходимо немедленно отменить.
Сообщалось об очень редких случаях серьезной печеночной недостаточности (некоторые с летальным исходом или необходимостью пересадки печени) у пациентов, получавших таблетки тербинафина. В большинстве случаев у пациентов с недостаточностью печени были сопутствующие серьезные системные состояния.
Пациентов, которым назначены таблетки, следует предупредить о необходимости немедленно сообщать о любых симптомах необъяснимой постоянной тошноты, снижения аппетита, утомляемости, рвоты, боли в правой верхней части живота или желтухи, темной мочи или бледного кала. Пациентам с указанными симптомами следует прервать лечение препаратом и провести обследование функции печени.
Пациентов, принимающих тербинафин, у которых развивается высокая температура или боль в горле, следует обследовать на предмет возможных гематологических реакций.
Гематологические эффекты
Сообщалось об очень редких случаях нарушений со стороны крови (нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения) у пациентов, принимавших препарат. Необходимо оценить этиологию любых нарушений со стороны крови, возникающих у пациентов, получающих препарат. Следует рассмотреть возможность изменения схемы лечения, включая прекращение лечения препаратом.
Почечная функция
У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 50 мл/мин или сывороточный креатинин более 300 микромоль/л) применение препарат недостаточно изучено, поэтому не рекомендуется.
Дерматологические эффекты
Серьезные кожные реакции (например, синдроме Стивенса-Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе) очень редко сообщались у пациентов, принимающих таблетки. При появлении прогрессирующей кожной сыпи лечение таблетками следует прекратить.
Следует применять с осторожностью у пациентов с ранее существовавшим псориазом или красной волчанкой, поскольку в пострегистрационный период сообщалось о провоцировании и обострении псориаза, а также кожной и системной красной волчанки.
Взаимодействия
Исследования in vitro и in vivo показали, что тербинафин угнетает СУР2D6-опосредованный метаболизм. Пациенты, получающие лекарственные препараты, которые в основном метаболизируются CYP2D6, такие как трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиаритмические средства класса 1C или ингибиторы МАО типа B, должны контролироваться соответствующим образом, особенно в том случае если у данных препаратов имеется узкое терапевтическое окно.
Общие инструкции по применению
Во избежание повторного заражения через белье, носки, обувь и т.д. лечение необходимо сочетать с общегигиеническими мероприятиями.

Лекарственные взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на тербинафин
Плазменный клиренс тербинафина может ускоряться под влиянием препаратов-индукторов метаболизма, и подавляться под влиянием ингибиторов цитохрома Р450 препаратами, ускоряющими метаболизм и может подавляться препаратами, ингибирующими цитохром Р450. При совместном назначений препаратов, может потребоваться изменение дозировки препарата.
Следующие лекарственные средства могут усиливать эффект тербинафина или повышать его концентрацию в плазме крови:
Циметидин снижает клиренс тербинафина на 30%.
Флуконазол повышает Cmax и AUC тербинафина на 52% и 69% соответственно, за счет ингибирования ферментов CYP2C9 и CYP3A4. Аналогичное увеличение концентрации тербинафина может происходить при одновременном приеме с тербинафином препаратов, ингибирующих CYP2C9 и CYP3A4, таких как кетоконазол и амиодарон.
Следующие лекарственные средства могут снижать действие или концентрацию тербинафина в плазме крови:
Рифампицин повышает клиренс тербинафина на 100%.
Влияние тербинафина на другие лекарственные средства
Результаты исследований, проведенных in vitro и у здоровых добровольцев, показывают, что тербинафин обладает незначительным потенциалом для подавления или усиления клиренса большинства препаратов, которые метаболизируются при участии системы цитохрома Р450 (например, терфенадина, триазолама, толбутамида или пероральных контрацептивов), за исключением тех, которые метаболизируются с участием CYP2D6.
Тербинафин не влияет на клиренс антипирина или дигоксина.
Влияния тербинафина на фармакокинетику флуконазола не наблюдалось. К тому же не наблюдалось ни одного клинически значимого взаимодействия между тербинафином и одновременно применяемыми лекарственными средствами с возможным потенциалом взаимодействия, такими как ко-тримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол), зидовудин или теофиллин.
Были зарегистрированы некоторые случаи нарушения менструального цикла (межменструальное кровотечение и нерегулярный менструальный цикл) у пациенток, принимавших тербинафин одновременно с пероральными контрацептивами, хотя частота этих нарушений остается в рамках частоты нежелательных реакций у пациентов, принимающих только пероральные контрацептивы.
Тербинафин может усиливать действие или увеличивать концентрацию в плазме следующих лекарственных средств:
Кофеин – тербинафин снижает клиренс кофеина, введенного внутривенно,
на 21%.
Препараты, преимущественно метаболизируемые CYP2D6: исследования in vitro и in vivo показали, что тербинафин угнетает СУР2D6-опосредованный метаболизм. Эти данные могут быть клинически значимыми для препаратов преимущественно метаболизируемых CYP2D6, например, некоторых представителей следующих классов препаратов, таких как трициклические антидепрессанты (ТЦА), β-блокаторы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиаритмические препараты (включая класс 1А, 1В и 1C) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) типа В, особенно если они имеют узкий терапевтический диапазон.
Тербинафин снижает клиренс дезипрамина на 82%.
В исследованиях на здоровых субъектах, характеризующихся интенсивным метаболизмом декстрометорфана (противокашлевое средство и субстрат CYP2D6), тербинафин увеличил соотношение декстрометорфан/декстрорфана в моче в среднем в 16–97 раз. Таким образом, тербинафин может преобразовывать быстрые метаболизаторы CYP2D6 (генотип) в медленные метаболизаторы (фенотип).
Тербинафин может снижать влияние или плазменные концентрации следующих лекарственных препаратов:
Тербинафин увеличивал клиренс циклоспорина на 15 %.

Почечная недостаточность

Применение тербинафина в таблетках у пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин или уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л) не было должным образом изучено и поэтому не рекомендуется этой группе пациентов.

Печеночная недостаточность

Противопоказан пациентам с острыми и хроническим заболеваниями печени.

Беременность

Поскольку клинический опыт применения тербинафина у беременных женщин очень ограничен, а хотя доклинические исследования не выявили эмбриотоксического или тератогенного действия, таблетки не следует применять во время беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения пероральным тербинафином и ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью

Поскольку тербинафин проникает в грудное молоко, его не следует применять женщинам в период грудного вскармливания.

Побочные реакции

Очень часто:
снижение аппетита
желудочно-кишечные симптомы (чувство сытости, вздутие живота, диспепсия, тошнота, боли в животе, диарея)
сыпь, крапивница
скелетно-мышечные реакции (артралгия, миалгия)
Часто:
головная боль
Нечасто:
дисгевзия *, в том числе агевзия*
снижение веса **
Редко:
парестезия, гипестезия, головокружение
случаи серьезной печеночной дисфункции, включая печеночную недостаточность, увеличение печеночных ферментов, желтуху, холестаз и гепатит. Если развивается печеночная дисфункция, лечение тербинафином следует прекратить.
Очень редко поступали сообщения о серьезной печеночной недостаточности (некоторые случаи с летальным исходом или случаи, требующие пересадки печени). В большинстве случаев печеночной недостаточности пациенты имели серьезные основные системные заболевания, а причинно-следственная связь с приемом тербинафина была сомнительной.
дискомфорт
Очень редко:
нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения
анафилактоидные реакции (включая ангионевротический отек), кожные и системная красная волчанка
вертиго
синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, серьезные кожные поражения (например, острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP)), эритема мультиформная, токсическая сыпь на коже, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматит
реакции светочувствительности
облысение
Если происходит прогрессирующая кожная сыпь, лечение тербинафином следует прекратить.
Неизвестно:
анемия, панцитопения
анафилактическая реакция, сывороточная болезнь, подобная реакции
тревога и депрессивные симптомы
аносмия, включая постоянную аносмию, гипосмию
нарушение зрения, ухудшение зрения, снижение остроты зрения
гипоакузия, нарушение слуха, шум в ушах
васкулит
панкреатит
псориазообразные высыпания или обострение псориаза. Лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами.
острый некроз скелетных мышц
усталость, гриппоподобная болезнь, гипертермия
повышение уровня креатинфосфокиназы крови, изменения протромбинового времени (удлинение, укорочение) у пациентов, которые одновременно принимали варфарин.
* гипогевзия, в том числе агевзия, которая обычно проходит в течение нескольких недель после отмены препарата. Сообщалось об отдельных случаях длительной гипогевзии
** снижение веса из-за дисгевсии

Показания, cпособ применения, дозировки

Взрослые
Назначают внутрь по 250 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения зависит от характера и тяжести заболевания.
Дети
Дети с массой тела более 40 кг (обычно старше 12 лет)
Препарат назначают внутрь по 250 мг 1 раз в сутки.
Дети с массой тела 20 - 40 кг (6-12 лет)
Препарат назначают внутрь по 125 мг 1 раз в сутки (для дозирования использовать подходящую лекарственную форму).
Дети с массой тела менее 20 кг (младше 6 лет)
Данные клинических контролируемых исследований использования тербинафина у детей данной группы ограничены, поэтому Эрбинол следует применять только при отсутствии терапевтической альтернативы и в случае, когда потенциальная польза превышает возможные риски.
Грибковые инфекции кожи
Продолжительность лечения, следующая:
Микоз стоп (межпальцевый, подошвенный/ тип «мокасины»): от 2 до 6 недель.
Микоз гладкой кожи: 4 недели.
Микоз крупных складок: от 2 до 4 недель.
Онихомикозы
Продолжительность лечения составляет от 6 недель до 3 месяцев.
Периоды лечения продолжительностью менее 3 месяцев могут длиться у пациентов с поражением ногтей на пальцах рук, ногтей на пальцах ног, кроме большого пальца, или у пациентов младшего возраста.
При лечении поражений ногтей на пальцах ног обычно достаточно 3 месяца, хотя для некоторых пациентов может потребоваться лечение продолжительностью 6 месяцев или дольше. Пациентов, которым необходимо более длительное лечение, определяют по сниженной скоростью роста ногтей в течение первых недель лечения.
Полное исчезновение симптомов и признаков инфекции может наступить только через несколько недель после микологического излечения.

Применение у детей

Данные о применении препарата у детей ограничены, поэтому его применение не рекомендуется у пациентов этой возрастной категории.