C09DA07 Телмисартан и диуретики (Telmisartan and diuretics)

Показания к применению

Лечение эссенциальной артериальной гипертензии (в случае неэффективности телмисартана в виде монотерапии) у взрослых

Клинические протоколы:

Артериальная гипертензия

Противопоказания

- гиперчувствительность к любому из действующих веществ или к любому из вспомогательных веществ
- гиперчувствительность к другим производным сульфонамидов (так как гидрохлоротиазид является производным сульфонамида)
- второй и третий триместры беременности
- холестаз и обструктивные заболевания желчевыводящих путей
- тяжелые нарушения функции печени
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин)
- стойкая гипокалиемия, гиперкальциемия

Меры предосторожности

У пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови (ОЦК) и/или сниженным содержанием натрия вследствие интенсивной терапии диуретиками, снижением потребления соли с пищей, диареей или рвотой, может наблюдаться симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Такие состояния следует корректировать до назначения препарата
У пациентов со сниженным сосудистым тонусом и функцией почек, в значительной степени, зависящей от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или тяжелыми заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии), лечение препаратом с другими препаратами, влияющими на эту систему, может привести к риску развития острой гипотензии, гиперазотемии, олигурии или, в редких случаях, острой почечной недостаточности

Лекарственные взаимодействия

Литий
Об обратимых повышениях концентраций лития в сыворотке и развития интоксикации литием сообщалось во время сопутствующего введения лития с ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента. Также сообщалось о редких случаях с антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Препараты, которые могут увеличить уровни калия или индуцировать гиперкалиемию (например, ингибиторы АКФ, калийсберегающие диуретики, калиевые добавки, калийсодержащие заменители соли, циклоспорин или другие препараты, такие как натриевая соль гепарина).
Если необходимо назначение этих лекарственных средств вместе с комбинацией гидрохлоротиазида-телмисартана, рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Препараты, на которые влияют колебания уровня калия в крови
Следует проводить периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и электрокардиографию, когда комбинация назначается с препаратами, на которые влияют колебания уровня калия в крови (например, гликозиды наперстянки, антиаритмические препараты) и последующей пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», включая препараты (которые включают некоторые антиаритмические препараты), где гипокалиемия является предрасполагающим фактором для возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт»:
- антиаритмические препараты класса Ia (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид)
- антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид)
- некоторые нейролептические препараты (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол)
- прочие (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин в/в).
Гликозиды наперстянки
Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванные тиазидами, может способствовать началу дигиталисной аритмии
Дигоксин
При совместном применении телмисартана с дигоксином наблюдались срединные увеличения в пиковой концентрации дигоксина в плазме (49%) и в остаточной концентрации (20%). В начале, при коррекции и прекращении приема телмисартана отслеживайте уровни дигоксина, чтобы поддерживать уровни в рамках терапевтического диапазона.
Другие гипотензивные средства
Телмисартан может увеличить гипотензивный эффект других гипотензивных средств.
Данные клинических исследований показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) посредством комбинированного использования ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой побочных явлений, таких как гипотензия, гиперкалиемия и сниженная функция почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с использованием одного РААС-действующего средства
Противодиабетические средства (пероральные и инсулин)
Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических средств
Метформин
Метформин следует использовать с осторожностью: риск лактоацидоза, вызванного возможной функциональной почечной недостаточностью, связанной с гидрохлоротиазидом.
Холестирамин и колестиполовые смолы
Всасывание гидрохлоротиазида нарушается в присутствии анионно-обменных смол.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота при противовоспалительных схемах лечения, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут снизить диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие тиазидных диуретиков и гипотензивного действия антагонистов рецепторов ангиотензина II.
У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, пациенты с обезвоживанием или пожилые пациенты с нарушенной функцией почек), совместный прием антагонистов рецепторов ангиотензина II и средств, которые ингибируют циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Поэтому комбинацию следует вводить с осторожностью, особенно у пожилых лиц. Пациенты должны пить достаточное количество воды, следует рассмотреть мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически впоследствии.
В одном исследовании совместный прием телмисартана и рамиприла привел к увеличению до 2,5 раз в ППК0-24 и Cmax рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость данного наблюдения неизвестна.
Прессорные амины (например, норадреналин)
Действие прессорных аминов может быть снижено.
Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарин)
Действие недеполяризующих миорелаксантов может быть усилено гидрохлоротиазидом.
Лекарственные средства, используемые в лечении подагры (например, пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол)
Коррекция дозы средств, способствующих выведению мочевой кислоты, может потребоваться, так как гидрохлоротиазид может увеличить уровень мочевой кислоты в сыворотке. Может потребоваться увеличение дозировки пробенецида или сульфинпиразона. Совместный прием тиазида может увеличить частоту возникновения реакций гиперчувствительности аллопуринола.
Соли кальция
Тиазидные диуретики могут повысить уровень кальция в сыворотке крови за счет уменьшения экскреции. Если необходимо назначить кальциевые добавки или кальций сберегающие лекарственные средства (например, терапия витамином D), следует отслеживать уровни кальция в сыворотке и соответствующим образом корректировать дозировку кальция.
Бета-блокаторы и диазоксид
Гипергликемическое действие бета-блокаторов и диазоксида может быть усилено тиазидами.
Антихолинергические средства (например, атропин, бипериден) могут увеличить биодоступность диуретиков тиазидного типа, снижая двигательную активность желудочно-кишечного тракта и скорость опорожнения желудка.
Амантадин
Тиазиды могут увеличить риск развития побочных эффектов, вызванных приемом амантадина.
Цитотоксические препараты (например, циклофосфамид, метотрексат)
Тиазиды могут снизить выведение цитотоксических лекарственных средств с мочой и усилить их миелосупрессивное действие.
На основании их фармакологических свойств можно ожидать, что следующие лекарственные средства могут усилить гипотензивное действие всех гипотензивных средств, включая телмисартан: баклофен, амифостин.
Более того, ортостатическая гипотензия может быть усилена алкоголем, барбитуратами, наркотическими веществами или антидепрессантами.

Почечная недостаточность

Противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

Печеночная недостаточность

противопоказан пациентам с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей или тяжелыми нарушениями функции печени, поскольку телмисартан выводится преимущественно с желчью. У таких пациентов можно ожидать понижения печеночного клиренса, обусловленного телмисартаном.

Беременность

Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II не рекомендовано во время первого триместра беременности. Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано во время второго и третьего триместров беременности.

Кормление грудью

Не рекомендован, и предпочтительны альтернативные методы лечения с лучшими установленными профилями безопасности во время грудного вскармливания, особенно во время кормления новорожденного или недоношенного ребенка.

Побочные реакции

Наиболее часто сообщаемой побочной реакцией является головокружение. Серьезный ангионевротический отек может возникнуть в редких случаях (от ≥1/10 000 до <1/1 000).
Общая частота возникновения нежелательных явлений, возникающих при приеме комбинированного препарата, была сравнима с таковой при монотерапии телмисартаном в ходе ряда исследований при участии 1471 пациента, получавших комбинацию телмисартана и гидрохлоротиазида (835) или только телмисартан (636). Нежелательные явления не зависели от дозы, не связаны с половой принадлежностью, возрастом или расой пациента.
Список побочных реакций
Побочные реакции, зарегистрированные во всех клинических исследованиях и возникающие чаще (р ≤ 0,05) с телмисартаном плюс гидрохлоротиазидом, чем с плацебо, показаны ниже согласно системно-органному классу. Побочные реакции на каждый компонент, применяемый в виде монотерипии, но которые не наблюдались в клинических исследованиях, могут возникнуть во время лечения препаратом Микардис Плюс.
Инфекции и инвазии
Редко: бронхит, фарингит, синусит
Нарушения со стороны иммунной системы
Редко: обострение или активация системной красной волчанки1
Нарушения метаболизма
Нечасто: гипокалиемия
Редко: гипонатриемия, гиперурикемия
Психические расстройства
Нечасто: тревога
Редко: депрессия
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: головокружение
Нечасто: обморок, парестезии
Редко: нарушения сна, бессонница
Нарушения со стороны органов зрения
Редко: нарушение зрения, временное снижение остроты зрения
Нарушения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата
Нечасто: вертиго
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Нечасто: аритмии, тахикардия
Сосудистые расстройства
Нечасто: гипотензия, ортостатическая гипотензия
Нарушения со стороны органов дыхания
Нечасто: одышка
Редко: респираторный дистресс (включая пневмонит и отек легких)
Желудочно-кишечные расстройства
Нечасто: диарея, сухость во рту, метеоризм
Редко: боли в животе, запор, диспепсия, рвота, гастрит
Расстройства гепатобилиарной системы
Редко: нарушения функции печени / заболевания печени2
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки:
Редко: ангионевротический отек (включая летальный исход), эритема, зуд, сыпь, повышение потливости, крапивница
Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани
Нечасто: боль в спине, мышечные спазмы, миалгия
Редко: артралгия, боли в ногах, судороги в ногах
Нарушения работы репродуктивной системы и заболевания молочных желез
Нечасто: снижение потенции
Общие расстройства
Нечасто: боль в груди
Редко: гриппоподобные симптомы, боль
Изменения лабораторных показателей
Нечасто: повышение уровня мочевой кислоты
Редко: повышение уровня креатинина, повышение в крови креатинфосфокиназы, повышение активности печеночных ферментов

Показания, cпособ применения, дозировки

Рекомендовано индивидуальное титрование дозы каждым из двух компонентов перед переходом на комбинированный препарат с фиксированной дозировкой. Возможен прямой переход с монотерапии на прием комбинированного препарата.
Телмисартан/гидрохлортиазид 80 мг/12,5 мг можно назначать один раз в день пациентам, у которых применение препарата Телмисартан 80 мг не приводит к нормализации артериального давления.

Применение у детей

Безопасность и эффективность применения препарата у детей и подростков до 18 лет не установлена. Данные отсутствуют.