C01BD01 Амиодарон (Amiodarone)

Противопоказания

• повышенная чувствительность к амиодарону или к другим компонентам препарата, к йоду;
• синусовая брадикардия, синоатриальная блокада;
• синдром слабости синусового узла (при отсутствии кардиостимулятора);
• атриовентрикулярная блокада II–III степени, нарушения внутрижелудочковой проводимости (двух- и трехпучковые блокады) (при отсутствии кардиостимулятора);
• одновременное применение с препаратами, индуцирующими полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт»;
• нарушение функции щитовидной железы (гипо- и/или гипертиреоз);
• беременность и период лактации;
• детский и подростковый возраст до 18 лет.

Особые указания и меры предосторожности

Общие рекомендации

Перед началом терапии Амиодароном рекомендуется провести исследование ЭКГ и определение концентрации калия в сыворотке крови.

Мониторинг ЭКГ и уровня трансаминаз рекомендуется проводить в течение всего периода лечения Амиодароном.

Амиодарон может увеличивать порог фибрилляции желудочков и/или порог у пациентов с имплантируемым дефибриллятором, кардиовертером и/или кардиостимулятором, что может негативно повлиять на эффективность работы данных устройств. Следовательно, рекомендуется регулярно контролировать правильность функционирования устройства после начала лечения или изменения дозировки препарата.

Во время лечения пациенты должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или принимать защитные меры (например, применять солнцезащитный крем, носить соответствующую одежду).

Анестезия

При проведении хирургических вмешательств необходимо поставить в известность анестезиолога о приеме препарата.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Назначение слишком больших доз препарата может вызвать тяжелую брадикардию и нарушения проводимости с появлением идиовентрикулярного ритма, особенно у пожилых пациентов или во время терапии препаратами наперстянки. В этом случае Амиодарон должен быть отменен. При необходимости следует назначить бета-адреномиметики или глюкагон.

В связи с длительным периодом полувыведения Амиодарона при выраженной брадикардии возможно рассмотрение установки кардиостимулятора.

При применении Амиодарона возможны изменения на ЭКГ: удлинение интервала QT с появлением зубца U и деформированием зубца Т. При появлении атриовентрикулярной блокады II и III степени, синоатриальной блокады, а также блокады ножек пучка Гиса лечение следует немедленно прекратить.

Амиодарон имеет слабый аритмогенный эффект, который обычно проявляется в случае некоторых лекарственных комбинаций и/или электролитных нарушений. Возможно развитие новой аритмии и прогрессирование ранее существовавшей, леченной аритмии, иногда с летальным исходом.

Эндокринные нарушения

Препарат содержит йод, поэтому может оказывать влияние на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, а также анализов гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ).

Амиодарон может индуцировать дисфункцию щитовидной железы, особенно у пациентов с наличием в индивидуальном или семейном анамнезе патологии щитовидной железы. В связи с этим перед началом лечения, в ходе лечения, а также в течение нескольких месяцев после прекращения лечения данным препаратом настоятельно рекомендуется проводить клинический и биохимический контроль функции щитовидной железы.

Гипотиреоз

Гипотиреоз следует заподозрить при наличии следующих клинических признаков: увеличение веса, зябкость, снижение жизненной активности, выраженная брадикардия.

Диагноз подтверждается увеличением в сыворотке крови уровня ТТГ и повышением ответа ТТГ (тиреотропного гормона) на ТРГ (тиреотропин-рилизинг-гормон). Уровни Т3 и Т4 могут быть низкими.

Эутиреоз обычно наступает в течение 3 месяцев после прекращения лечения. В опасных для жизни ситуациях терапия Амиодароном может быть продолжена в сочетании с левотироксином. Доза левотироксина регулируется в соответствии с уровнем ТТГ.

Гипертиреоз

Гипертиреоз может развиться во время лечения Амиодароном или через несколько месяцев после прекращения приема препарата.

Появление клинических симптомов, таких как потеря веса, слабость, беспокойство, увеличение частоты сердечных сокращений, аритмии, стенокардия, сердечная недостаточность, должно насторожить врача.

Диагноз подтверждается снижением уровня сывороточного ТТГ, повышением Т3 и снижением ответа ТТГ на тиреотропин-рилизинг-гормон.

В случае развития гипертиреоза Амиодарон должен быть отменен. Клиническому выздоровлению предшествует нормализация функциональных тестов щитовидной железы.

Курсы антитиреоидных препаратов назначаются для лечения тяжелого гипертиреоза; на начальном этапе терапии могут потребоваться большие дозы препаратов. При отсутствии эффективности терапии следует рассмотреть назначение больших доз кортикостероидов (например, 1 мг/кг преднизолона) в течение нескольких недель.

Симптомы со стороны легких

Возникновение одышки или непродуктивного кашля может быть связано с развитием легочной токсичности (аллергический пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз легких, плеврит, облитерирующий бронхиолит).

Данные симптомы, в том числе ухудшение общего состояния (усталость, потеря веса, лихорадка), требуют рентгенологического обследования грудной клетки и оценки функционального состояния легких.

Побочные эффекты легочной интоксикации, как правило, обратимы и быстро исчезают после прекращения лечения Амиодароном. Могут быть назначены кортикостероиды.

В большинстве случаев клинические симптомы проходят в течение 3–4 недель, нормализация рентгенологической картины и функционального состояния легких — в течение нескольких месяцев.

Кроме того, наблюдалось несколько случаев острого респираторного дистресс-синдрома непосредственно после хирургической операции у больных, принимавших Амиодарон. В связи с этим во время искусственной вентиляции легких рекомендуется проводить строгий мониторинг таких пациентов.

Нарушения со стороны органов зрения

В процессе лечения следует проводить офтальмологическое обследование, включая исследование глазного дна.

При появлении оптической нейропатии и/или неврита зрительного нерва следует немедленно отменить Амиодарон из-за возможного развития слепоты.

При нечетком или ослабленном зрении рекомендуется ежегодное офтальмологическое обследование.

Нейромышечные расстройства

Амиодарон может вызывать периферическую сенсомоторную нейропатию и/или миопатию.

Восстановление нейромышечных функций обычно происходит в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

Вспомогательные вещества

Амиодарон содержит лактозу в качестве вспомогательного вещества.

Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, Lapp-лактазная недостаточность или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не должны принимать данный препарат.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами

В период лечения Амиодароном следует воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Комбинации противопоказаны

Лекарственные препараты, которые удлиняют интервал QT, что увеличивает риск развития пируэтной тахикардии:

• Антиаритмические средства класса Ia: хинидин, гидрохинидин, дизопирамид.
• Антиаритмические средства класса III: дофетилид, ибутилид, соталол.
• Антибактериальные препараты: внутривенное введение эритромицина, ко-тримоксазола, пентамидина.
• Препараты лития, трициклические антидепрессанты: доксепин, мапротилин, амитриптилин.
• Антипсихотические препараты: хлорпромазин, тиоридазин, флуфеназин, пимозид, галоперидол, амисульпирид, сультоприд, сульпирид, сертиндол.
• Антигистаминные препараты: терфенадин, астемизол, мизоластин.
• Антималярийные препараты: хинидин, мефлохин, хлорохин, галофантрин.
• Фторхинолоны: в частности, моксифлоксацин.
• Другие лекарственные средства: винкамин.

Комбинации не рекомендуются

Фенитоин

Амиодарон увеличивает плазменную концентрацию фенитоина путем ингибирования фермента цитохрома P450 2C9, снижает метаболизм фенитоина в печени, что приводит к появлению неврологических признаков его передозировки.

При совместном приеме амиодарона и фенитоина необходимы клинический мониторинг, контроль плазменных концентраций фенитоина и, при появлении симптомов передозировки, коррекция его дозы.

Пероральные антикоагулянты

Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина в плазме крови путем ингибирования фермента цитохрома P450 2C9, поэтому препарат может усиливать антикоагулянтное действие производных кумарина, что приводит к увеличению риска кровотечения.

У пациентов, получающих антикоагулянты, необходимо часто контролировать протромбиновое время и регулировать дозу антикоагулянта во время и после лечения амиодароном.

Препараты наперстянки

Подавление автоматизма (выраженная брадикардия) и нарушения атриовентрикулярной проводимости (синергический эффект).

При комбинации дигоксина с амиодароном возрастает содержание дигоксина в плазме крови вследствие снижения его клиренса.

Необходимы клинический и ЭКГ-мониторинг, контроль уровня дигоксина в крови и коррекция его дозы при появлении клинических признаков гликозидной интоксикации.

Флекаинид

Амиодарон повышает плазменный уровень флекаинида путем ингибирования фермента цитохрома P450 2D6. При необходимости должна быть проведена коррекция дозы флекаинида.

Грейпфрутовый сок

Грейпфрутовый сок ингибирует цитохром P450 3A4 и увеличивает концентрацию амиодарона в плазме крови. В связи с этим не рекомендуется употребление грейпфрутового сока во время лечения амиодароном.

Бета-адреноблокаторы

Нарушения сократительной способности миокарда, автоматизма и проводимости, развитие выраженной брадикардии вследствие подавления компенсаторных симпатических механизмов и синергического эффекта.

Необходимы клинический и ЭКГ-мониторинг.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Необходимы клинический и ЭКГ-мониторинг.

Комбинации, при которых следует соблюдать осторожность

Препараты, вызывающие гипокалиемию: диуретики, вызывающие гипокалиемию, слабительные средства, амфотерицин B (внутривенный способ введения), глюкокортикоиды, минералокортикоиды, тетракозактид.

Гипокалиемия является предрасполагающим фактором в развитии желудочковых аритмий и пируэтной тахикардии. Необходим мониторинг клинической симптоматики, ЭКГ и лабораторных анализов.

Общая анестезия и большие дозы кислородной терапии

Следует соблюдать осторожность при проведении общей анестезии на фоне лечения амиодароном, поскольку существует риск развития брадикардии, нарушений проводимости, уменьшения ударного объема сердца, артериальной гипотензии.

Во время кислородной терапии в послеоперационном периоде возможен риск развития респираторного дистресс-синдрома.

При проведении хирургических вмешательств необходимо информировать анестезиолога о приеме пациентом амиодарона.

Лекарственные препараты, метаболизирующиеся при участии цитохрома P450 3A4

Амиодарон является ингибитором фермента цитохрома P450 3A4. При приеме препаратов, метаболизм которых зависит от этой ферментной системы, одновременно с амиодароном может повышаться их плазменная концентрация и потенциальная токсичность.

Циклоспорин

Одновременный прием циклоспорина и амиодарона связан с риском повышения концентрации циклоспорина в плазме крови. При необходимости доза циклоспорина должна быть скорректирована.

Фентанил

Амиодарон может потенцировать эффект фентанила, увеличивая тем самым его токсичность.

Статины

При совместном применении амиодарона со статинами, такими как симвастатин, аторвастатин, ловастатин, увеличивается риск развития рабдомиолиза за счет снижения печеночного метаболизма последних посредством угнетения амиодароном активности фермента цитохрома P450 3A4.

Рекомендуется использовать статины, не участвующие во взаимодействиях этого типа.

У больных, получающих амиодарон одновременно с симвастатином, доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут.

Такролимус

Повышение уровня такролимуса в плазме крови вследствие подавления амиодароном его метаболизма.

Необходим контроль концентрации такролимуса в плазме крови, мониторинг функции почек и коррекция дозы такролимуса во время комбинированной терапии с амиодароном и после его отмены.

Лидокаин

Риск повышения концентрации лидокаина в плазме крови с возможными неврологическими и кардиальными побочными эффектами, обусловленный снижением его метаболизма в печени при совместном приеме амиодарона.

Необходимы клинический и ЭКГ-мониторинг, контроль плазменных концентраций лидокаина, коррекция его дозы во время лечения и после отмены амиодарона.

Силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин

Данные препараты метаболизируются с помощью цитохрома P450 3A4, поэтому при комбинированном приеме с амиодароном может повышаться их плазменная концентрация и риск возникновения побочных эффектов.

В связи с длительным периодом полураспада лекарственные взаимодействия отмечаются не только во время сопутствующей терапии амиодароном, но и с препаратами, введенными после его отмены.

Нарушения функции печени

В ходе лечения Амиодароном необходимо осуществлять регулярный контроль сывороточного уровня печеночных ферментов, особенно аминотрансфераз.

Острая печеночная недостаточность, включая тяжелое гепатоцеллюлярное поражение, иногда с летальным исходом, может возникнуть в течение первых 24 часов после приема пероральных или внутривенных форм Амиодарона.

Доза Амиодарона должна быть уменьшена или лечение прекращено при повышении уровня трансаминаз в 3 раза выше нормы.

Клинические и биохимические признаки хронической печеночной недостаточности при приеме пероральной формы Амиодарона могут быть минимальными (гепатомегалия, повышение трансаминаз в 5 раз выше нормы) и обратимыми после отмены препарата.

Гистологическая картина сходна с псевдоалкогольным гепатитом и циррозом.

Несмотря на то, что нет данных по потенцированию алкоголем гепатотоксичных побочных эффектов препарата, пациенты должны воздерживаться от приема алкоголя во время лечения Амиодароном.

Очень часто (≥ 1/10)

• тошнота, рвота, нарушение вкуса;
• умеренное повышение трансаминаз в начале лечения (от 1,5 до 3 раз выше нормы), которое может возвращаться к исходному уровню при уменьшении дозы препарата или самопроизвольно;
• отложение липофусцина в эпителии роговицы (часто субъективные симптомы при этом отсутствуют, но если отложения значительные и частично заполняют зрачок, возможны жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров);
• фоточувствительность.

Часто (> 1/100, < 1/10)

• умеренная и дозозависимая синусовая брадикардия;
• легочная токсичность (гиперчувствительный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз легких, плеврит, облитерирующий бронхиолит, иногда с летальным исходом);
• острая печеночная недостаточность с повышенным уровнем ферментов и/или желтухой, иногда с летальным исходом;
• гипотиреоз; гипертиреоз, иногда с летальным исходом;
• при длительном лечении большими дозами — серая или голубоватая пигментация открытых участков кожи, которая постепенно исчезает после отмены препарата;
• экстрапирамидный тремор, который проходит после уменьшения дозы или отмены препарата;
• нарушение сна, кошмарные сновидения.

Нечасто (> 1/1 000, < 1/100)

• периферическая нейропатия, миопатия (симптомы обратимы после отмены препарата);
• приступ или ухудшение аритмии, иногда сопровождающееся остановкой сердца;
• нарушение проводимости (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада различной степени).

Очень редко (< 1/10 000)

• головная боль, головокружение, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга), мозжечковая атаксия, которая проходит после уменьшения дозы или отмены препарата;
• невропатия/неврит зрительного нерва, которые могут прогрессировать до слепоты;
• выраженная синусовая брадикардия или угнетение активности синусового узла у пациентов с дисфункцией синусового узла и/или у пожилых пациентов;
• бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и/или бронхиальной астмой;
• острый респираторный дистресс-синдром непосредственно после операции (возможное взаимодействие с высокой концентрацией кислорода), иногда с летальным исходом;
• хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), иногда с летальным исходом;
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• эпидидимоорхит, импотенция;
• эритема при радиотерапии, кожная сыпь, обычно неспецифическая, эксфолиативный дерматит, алопеция;
• васкулит;
• тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия;
• гиперкреатининемия.

Частота неизвестна

• ангионевротический отек, крапивница;
• легочное кровотечение.

Способ применения и дозы

Перорально

Важным моментом является назначение минимальной эффективной дозы.

Режим дозирования устанавливается индивидуально и корректируется врачом.

Насыщающая терапия

Необходимо первоначальное назначение высоких насыщающих доз Амиодарона для более быстрого достижения терапевтического уровня препарата в тканях.

Лечение должно начинаться с дозы 200 мг 3 раза в день в течение первой недели. Дозировку следует уменьшить до 200 мг 2 раза в день в течение второй недели приема препарата.

Дозу Амиодарона можно увеличить до 800–1200 мг/сут (4–6 таблеток) на короткий период и под контролем ЭКГ.

После достижения признаков насыщения переходят к поддерживающей терапии.

Поддерживающая терапия

После терапии насыщения следует уменьшить дозу до 200 мг в день или меньше при необходимости.

Поддерживающую дозу рекомендуется регулярно пересматривать, особенно если она превышает 200 мг в день.

В случаях, когда это возможно, через каждые 5 дней приема препарата делают двухдневный перерыв.

Слишком большие дозы во время поддерживающей терапии могут вызвать побочные эффекты в связи с высоким уровнем амиодарона и его метаболитов в тканях.

У пациентов с риском летального исхода при аритмиях длительный период полувыведения амиодарона имеет положительное значение, так как случайный пропуск приема препарата не оказывает существенного влияния на общий терапевтический эффект.

Отмена препарата

Побочные эффекты препарата постепенно уменьшаются при снижении уровня амиодарона в тканях организма.

После окончания терапии антиаритмический эффект препарата сохраняется в течение 1 месяца. Тем не менее в течение этого периода возможен рецидив аритмий.

Инфузия в центральную вену

Начальная доза: обычно 5 мг/кг в растворе глюкозы (по возможности — с использованием инфузомата) в течение от 20 минут до 2 часов; вливание можно повторять 2–3 раза в течение 24 часов. Краткосрочность действия препарата требует продолжения введения.

Поддерживающее лечение: 10–20 мг/кг в сутки (в среднем 600–800 мг/сут и до 1200 мг/сут) в 250 мл раствора глюкозы в течение нескольких дней.

С первого дня инфузии начинают постепенный переход на пероральный прием (3 таблетки в сутки). Доза может быть увеличена до 4 или даже 5 таблеток в сутки.

Инфузия в периферическую вену

Применяется в условиях проведения сердечно-легочной реанимации при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, рефрактерной к электрической дефибрилляции.

С учетом способа применения и ввиду ситуации, в которой данное показание возникает, рекомендуется использование центрального венозного катетера, если он доступен; в противном случае препарат может быть введен в самую крупную периферическую вену.

Начальная внутривенная доза: 300 мг (или 5 мг/кг) после разбавления в 20 мл 5% раствора глюкозы. Вводится струйно.

Если фибрилляция не купируется, используется дополнительное внутривенное введение 150 мг (или 2,5 мг/кг).

Нельзя смешивать в одном шприце с другими препаратами!