C01AA05 Дигоксин (Digoxin)

Показания к применению

• фибрилляции и трепетание предсердий (тахисистолические формы)
• пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
• хроническая застойная сердечная недостаточность

Клинические протоколы:

Противопоказания

препаратқа немесе басқа жүрек гликозидтеріне жоғары сезімталдықта
- гликозидті уыттануда
- эндокардитте
- Морганьи-Адамс-Стокс синдромында
- қарыншалық тахикардияда
- II және III дәрежелі атриовентрикулярлық бөгелісте
- айқын брадикардияда
- гиперкальциемияда
- гипокалиемияда
- ЖЖЖ сирек оқшауланған митральді стенозда
- гипертрофиялық обструктивті кардиомиопатияда
- каротидтік синус синдромында
- қолқаның кеуде бөлігінің аневризмасында
- WPW синдромында
- миокард инфарктісінің жедел кезеңінде
- 3 жасқа дейінгі балаларға

Меры предосторожности

При лечении дигоксином больной находится под пристальным контролем врача. В качестве одного из методов контроля дигитализации используют мониторинг плазменной концентрации сердечных гликозидов. Для продолжительной терапии оптимальную индивидуальную дозу препарата обычно подбирают в течение 7 - 10 дней.
В случае необходимости применения строфантина, последний назначают не ранее 24 часов после отмены дигоксина.
При одновременном применении дигоксина и салуретиков показано назначение препаратов калия.
При почечной недостаточности дозу дигоксина уменьшают приблизительно в 2 раза.
С осторожностью применяют при выраженной функции почек и печени, повышенной чувствительности к препарату дигиталиса у больных с нарушениями функции щитовидной железы, а также у пожилых пациентов.
С осторожностью следует назначать препарат при АV блокаде I степени, СССУ без водителя ритма, вероятности нестабильного проведения по АV узлу, сердечной астме при митральном стенозе (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), нестабильной стенокардии, артериовенозном шунте, гипоксии, сердечной недостаточности с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца, экстрасистолиях, выраженная дилатация полостей сердца, «легочном» сердце), электролитных нарушениях (гипомагниемии, гиперкальциемии, гипернатриемии), алкалозе, миокардите, ожирении, гипотиреозе, печеночной недостаточности, у лиц пожилого возраста.
При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии ХСН развивается вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка. Дигоксин, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка, вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии, что может спровоцировать отек легких или усугубить левожелудочковую недостаточность. Больным с митральным стенозом сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Во время лечения препаратом необходимо отказаться от управления транспортным средством или работы с механизмами, требующими концентрации внимания.
Передозировка
Симптомы:
со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, в том числе брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковые тахикардии или экстрасистолия, фибрилляция желудочков;
со стороны пищеварительного тракта: анорексия, тошнота, рвота, диарея;
со стороны центральной нервной системы и органов чувств: головная боль, утомляемость, головокружение, редко – нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия, очень редко – спутанность сознания, синкопальные состояния.
Лечение. Отмена препарата, введение антидотов (унитиола, этилендиамин-тетраацетата, антител к дигоксину), симптоматическая терапия. При возникновении аритмии внутривенно капельно вводят 2 - 2,4 г калия хлорида с 10 ЕД инсулина в 500 мл 5% раствора глюкозы (введение прекращают при концентрации калия в сыворотке крови 5 мЕq/л). Средства, которые содержат калий, противопоказаны при нарушении предсердно-желудочковой проводимости. Бета-адреностимуляторы вводить опасно ввиду возможного усиления аритмогенного действия сердечных гликозидов. При выраженной брадикардии, AV блокаде – назначают м-холиноблокаторы (атропина сульфат). Показана оксигенотерапия. При полной поперечной блокаде с приступами Морганьи-Адамса-Стокса показана временная электрокардиостимуляция.

Лекарственные взаимодействия

Средства, вызывающие гипокалиемию, могут увеличить чувствительность к дигоксину (некоторые диуретики, соли лития, глюкокортикостероиды).
Концентрации дигоксина в сыворотке могут возрастать при одновременном применении следующих препаратов: амиодарон, празозин, пропафенон, хинидин, спиронолактон, тетрациклин, эритромицин, гентамицин, индометацин, хинин, триметоприм, интраконазол, альпразолам, верапамил, фелодипин, нифедипин, метилдопа.
Концентрации дигоксина в сыворотке могут снижаться при одновременном применении следующих препаратов: антациды, каолин-пектин, некоторые слабительные препараты, холестирамин, сульфасалазин, неомицин, рифампицин, некоторые цитостатики, пеницилламин, метоклопрамид, адреналин, сальбутамол.
Бутадион, ибупрофен, резерпин, рифампицин, метоклопрамид препятствуют развитию гипокалиемии и редуцируют риск развития относительной передозировки.
Адреномиметические средства. Одновремнное применение эфедрина гидрохлорида, адреналина гидрохлорида или норадреналина гидротартрата, а также селективных бета-адреномиметических средств с сердечными гликозидами может способствовать возникновению аритмии сердца.
Бета-адреноблокаторы и верапамил усиливают выраженность отрицательного хронотропного действия и снижают силу инотропного эффекта дигоксина.
Аминазин и прочие фенотиазиновые производные. Действие сердечных гликозидов уменьшается.
Антихолинэстеразные препараты. При одновременном применении антихолинэстеразных препаратов с сердечными гликозидами брадикардия усиливается. При необходимости ее можно устранить или ослабить введением атропина сульфата.
Глюкокортикостероиды. При возникновении гипокалиемии в результате продолжительного лечения глюкокортикостероидами возможно увеличение нежелательных эффектов сердечных гликозидов.
Диуретические средства. При сочетании диуретических средств (вызывают гипокалиемию и гипомагниемию, но увеличивают концентрацию ионов кальция в крови) с сердечными гликозидами действие последних усиливается. При одновременном их применении нужно придерживаться оптимального дозирования. Можно периодически назначать калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), которые устраняют гипокалиемию и аритмию. Однако при этом может развиться гипонатриемия.
Препараты калия. Под влиянием препаратов калия нежелательные эффекты сердечных гликозидов уменьшаются.
Препараты кальция. При лечении сердечными гликозидами парентеральное применение препаратов кальция опасно, поскольку кардиотоксические эффекты (аритмии и др.) усиливаются.
Кислоты этилендиаминтетрауксусной динатриевой соли. Наблюдается снижение эффективности и токсичности сердечных гликозидов.
Препараты кортикотропина. Действие сердечных гликозидов под влиянием кортикотропина может усиливаться.
Производные ксантина. Препараты кофеина или теофиллина иногда способствуют возникновению аритмии сердца.
Натрия аденозинотрифосфат. Не следует назначать натрия аденозинотрифосфат одновременно с сердечными гликозидами.
Уголь активированный. В связи с уменьшением усваивания в пищеварительном тракте действие сердечных гликозидов часто ослабляется.
Эргокальциферол. При гипервитаминозе, вызванном эргокальциферолом, возможно усиление действия сердечных гликозидов, обусловленное развитием гиперкальциемии.
Наркотические анальгетики. Комбинация фентанила и сердечных гликозидов может вызвать гипотензию.
Напроксен. У здоровых людей объединение сердечных гликозидов с напроксеном не влияет на результаты психологического тестирования.
Парацетамол. Клиническое значение этого взаимодействия изучено недостаточно, но есть данные об уменьшении выделения почками сердечных гликозидов под влиянием парацетамола.

Почечная недостаточность

При почечной недостаточности дозу дигоксина уменьшают приблизительно в 2 раза.
При почечной недостаточности дозу дигоксина необходимо уменьшить в зависимости от клиренса креатинина (КК), отражающего скорость гломерулярной фильтрации: при КК = 50 - 80 мл/мин суточная поддерживающая доза составляет 50% от дозы для лиц с нормальной функцией почек; при КК менее 10 мл/мин - 25% от обычной дозы.
Если пропущен прием очередной дозы препарата, ее необходимо принять сразу же, как только появилась возможность.

Печеночная недостаточность

С осторожностью применяют при выраженной функции печени.

Беременность

В период беременности применение препарата возможно только по строгим показаниям, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Дигоксин проникает через плаценту, в очень небольших количествах выделяется с грудным молоком. При назначении препарата необходимо учитывать, что клиренс дигоксина у беременных удлиняется.

Кормление грудью

В период лактации применение препарата возможно только по строгим показаниям, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Дигоксин проникает через плаценту, в очень небольших количествах выделяется с грудным молоком. При назначении препарата необходимо учитывать, что клиренс дигоксина у беременных удлиняется.

Побочные реакции

нарушение ритма и проводимости (синусовая брадикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция желудочков)
- анорексия, тошнота, рвота, диарея
- нарушение висцерального кровообращения
- головная боль, головокружение
- невралгия, сонливость, спутанность сознания, депрессия
- нарушение цветового зрения (окрашивание окружающих предметов в зеленый, желтый или белый цвет)
Редко
- психозы
- гинекомастия
- аллергические реакции: кожная сыпь и гиперемия кожи
- эозинофилия
- тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровоте-
чения, петехии

Показания, cпособ применения, дозировки

Дозу устанавливают с осторожностью, индивидуально для каждого пациента. Больной должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.
В процессе лечения выделяют два периода: период начальной дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии.
В период начальной дигитализации происходит постепенное насыщение организма сердечным гликозидом до достижения оптимального терапевтического эффекта. Индивидуальная насыщающая доза (ИНД) приводит к адекватной дигитализации конкретного больного и колеблется от 50% до 20% от средней полной дозы (СПД), вызывающей полный терапевтический эффект у большинства больных.
Взрослые. Для лечения взрослых приемлемо применять таблетки дигоксина, 0,25 мг. Дозы подбираются индивидуально. Таблетки дигоксина 0,1 мг, применяются в случаях, когда следует применять малые дозы препарата, например, у лиц пожилого возраста начиная лечение с медленной дигитализации, суточную поддерживающую дозу снижают до 1 таблетки (дигоксина 0,1 мг). У пациентов пожилого возраста следует контролировать содержание дигоксина в сыворотке крови и избегать гипокалиемии.

Применение у детей

Перорально. Дети в возрасте от 3-х до 18-ти лет. Дозы для детей подбирают строго индивидуально; ориентировочно для «насыщения» применяют препарат из расчета 50-80 мкг/кг массы тела. Это количество может быть введено за 1 - 2 дня (метод быстрой дигитализации), или за 3-5 дней, или 6 - 7 дней (медленное «насыщение»). В дальнейшем пациента переводят на поддерживающую дозу, которая обычно составляет ¼ суточной дозы в период быстрой дигитализации. Поддерживающую суточную дозу делят на 2 приема. Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально.
Внутривенно.
Нагрузочная доза.
У взрослых и детей нагрузочная доза препарата зависит от возраста.
Недоношенным новорожденным рекомендуется общая нагрузочная доза 15–25 мкг/кг внутривенно.
Доношенным новорожденным рекомендуется общая нагрузочная доза 20–30 мкг/кг внутривенно.
Детям в возрасте от 1 до 24 месяцев рекомендуется общая нагрузочная доза 30–50 мкг/кг внутривенно.
Детям в возрасте от 2 до 5 лет рекомендуется общая нагрузочная доза 25–35 мкг/кг внутривенно.
Детям в возрасте от 5 до 10 лет рекомендуется общая нагрузочная доза 15–30 мкг/кг внутривенно.
Взрослым и детям старше 10 лет рекомендуется общая нагрузочная доза 8–12 мкг/кг внутривенно.
При введении нагрузочной дозы сначала вводят половину общей нагрузочной дозы, затем по одной четверти общей нагрузочной дозы два раза с интервалом 6–8 часов.
Поддерживающая доза у взрослых и детей старше 10 лет
Поддерживающая доза зависит от безжировой массы тела, функции почек, возраста пациента и сопутствующей терапии.
У пациентов с нормальной функцией почек рекомендуемая начальная поддерживающая доза составляет 2,4–3,6 мкг/кг/сут и вводится один раз в сутки.
При необходимости дозу можно увеличивать каждые две недели с учетом клинического ответа, концентрации препарата в сыворотке крови и признаков токсичности.
Поддерживающую дозу также можно рассчитать по формуле:
Общая поддерживающая доза = нагрузочная доза × (% ежедневных потерь)/100
где: % ежедневных потерь = 14 + (клиренс креатинина/5).
При ожирении или выраженных отеках, когда безжировая масса тела составляет аномально малую часть общей массы тела, рекомендуется уменьшение дозы препарата.
Поддерживающая доза определяется в зависимости от скорректированного клиренса креатинина и безжировой массы тела. При снижении функции почек поддерживающую дозу уменьшают, а время достижения равновесной концентрации увеличивается.
Для оценки клиренса креатинина у взрослых при наличии только концентрации креатинина сыворотки (Scr) используют формулу:
Ccr = (140 – возраст)/Scr.
Для женщин полученный результат умножают на 0,85.
У детей для оценки функции почек рекомендуется использовать модифицированное уравнение Шварца:
СКФ (мл/мин/1,73 м²) = (k × рост)/Scr, где коэффициент k составляет:
0,33 — для недоношенных детей первого года жизни;
0,45 — для доношенных детей первого года жизни;
0,55 — для детей и девочек-подростков;
0,70 — для мальчиков-подростков.
Поддерживающая доза у детей младше 10 лет
Начальная поддерживающая доза у детей младше 10 лет зависит от безжировой массы тела, функции почек, возраста и сопутствующей терапии.
При нормальной функции почек рекомендуются следующие дозы, вводимые два раза в сутки:
недоношенные новорожденные — 1,9–3,1 мкг/кг на введение;
доношенные новорожденные — 3–4,5 мкг/кг на введение;
дети в возрасте от 1 до 24 месяцев — 4,5–7,5 мкг/кг на введение;
дети в возрасте от 2 до 5 лет — 3,8–5,3 мкг/кг на введение;
дети в возрасте от 5 до 10 лет — 2,3–4,5 мкг/кг на введение.
Дальнейшая поддерживающая доза определяется индивидуально в зависимости от возраста, безжировой массы тела и функции почек. При снижении клиренса креатинина поддерживающую дозу уменьшают, а время достижения равновесной концентрации препарата увеличивается.
Для расчета клиренса креатинина у детей рекомендуется использовать модифицированное уравнение Шварца.