Коронавирусная инфекция (COVID-19) у беременных, рожениц и родильниц

Классификация

Классификация COVID-19 [4]

 
Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
 
Пример формулировки диагноза:
Основной диагноз:
O00-O99 Беременность, роды и послеродовой период.

Сопутствующий диагноз:

1. U07.1.Коронавирусная инфекцияCOVID-19,легкой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР-РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
2. U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦР-РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата).COVID-19 пневмония. КТ-2.
3. U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2 – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID-19 пневмония. КТ-4.
4. U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19,тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID-19 пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалит.

Осложнение: ОДН3 ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.
Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4, 6-12]

Диагностические критерии:
Специфических проявлений COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц не зарегистрировано.

Жалобы и анамнез:
Инкубационный период – 2-14 дней.

• повышение температуры тела (или без повышения температуры)
• общая слабость, недомогание
• потеря аппетита
• кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным)
• потливость (может быть выраженная)
• миалгия и ломота в теле
• головная боль
• икота
• першение в горле
• боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха
• аносмия (потеря обоняния)
• агевзия (потеря вкуса)
• диарея
• беспокойное поведение (ажитация)
• конъюнктивит (редко)
• сыпь (требуется уточнение причины)

 
При тяжелом течении:

• одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания)
• затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха
• учащенное сердцебиение
• тошнота, рвота (редко)
• упорная головная боль
• боли в животе
• боли в области сердца
• головокружение
• задержка мочи

 
Факторы риска тяжелого и осложненного теченияу беременных, рожениц и родильниц:

• Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);
• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);
• Эндокринопатии (СД, метаболический синдром, ожирение (ИМТ >40) и др.);
• Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболеванияи др.);
• Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП, печени и др.).

 
Стандартное определение случая COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц (с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.)[1, 4,11, 12]:
 

 
Физикальное обследование:

• оценка уровня сознания;
• оценка менингеальных симптомов;
• осмотр кожных покровов;
• пальпация лимфатических узлов;
• оценка видимых слизистых оболочек ВДП(гиперемия задней стенки глотки, конъюктив);
• термометрия (предпочтительна бесконтактная);
• измерение АД, ЧСС, ЧДД;
• пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике);
• наружное акушерское исследование: осмотр живота и пальпация матки, измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка ЧСС плода.

 
Критерии степени тяжести COVID-19 у беременных, рожениц и родильницне отличаются от критериев тяжести у взрослых с COVID-19[4, 13, 14] и представлены в Клиническом протоколе диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» [4].
 
Критерии степени тяжести COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц (Рекомендации ВОЗ, 2020г) [1, 4, 13, 14].

 
При инфицировании COVID-19 от 4% до 5% всех беременных, рожениц или родильниц могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в ОРИТ, примерно у 20-30%, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких и/или ОРДС, которым необходима ИВЛ [2, 3, 8, 9, 15-17].
Критическое течение у беременных, рожениц или родильниц характеризуется развитием таких жизнеугрожающих осложнений, как ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА и др. (Приложение 1).
 
Лабораторные исследования [4, 6, 14, 18, 19]:
При обследовании беременных, рожениц или родильниц с COVID-19 необходимо применять те же методы, что и при обследовании взрослых пациентов с COVID-19.

Специфические методы исследования.
Детекция РНК SARS CoV-2 методом ПЦР.
Материалами для обнаружения вируса SARS-CoV-2 являются:
- материал из ВДП (мазок из зева и носоглотки). Материал из ВДП пригоден для выявления инфекции на ранней стадии, особенно у пациентов с бессимптомным или легким течением заболевания. Показано, что чувствительность теста на определение респираторных вирусов возрастает, и надежность результата повышается при исследовании материала комбинированного мазка из носоглотки и ротоглотки, взятого у одного и того же пациента. Для получения комбинированного мазка материал двух мазков собирают в одну пробирку либо берут пробу последовательно из носоглотки и ротоглотки;
- материал из НДП более предпочтителен на более поздних этапах COVID-19, а также при обследовании пациентов, у которых результат исследования материала из ВДП отрицателен, однако имеются весомые основания для клинического подозрения на COVID-19. Материалом из НДП может служить мокрота в случае ее спонтанного образования (стимуляция образования мокроты не рекомендуется, так как это увеличивает риск передачи инфекции по аэрозольному механизму) и/или эндотрахеальный аспират либо промывные воды бронхов у пациентов с более тяжелым течением респираторного заболевания. Ввиду высокого риска образования аэрозолей при отборе проб необходимо соблюдать осторожность и строго придерживаться процедур ПИИК. Наличие показаний к назначению инвазивной процедуры устанавливает врач.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, рекомендуется повторное проведение ПЦР из ВДП (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из НДП (напр. мокроты (если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца БАЛ (в случае, если бронхоскопия  показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования) и дополнительных методов диагностики (ИФА, ИХЛ, ЭХЛ) для обнаружения антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG) или антигенов вируса SARS CoV2.
NB! Категорически не рекомендуется проведение бронхоскопии только с целью забора материала для тестирования методом от-ПЦР на SARS-CoV-2!
 
При отрицательном ПЦР на SARS-CoV-2 можно провести исследование материала как из ВДП, так и из НДП на другие респираторные вирусы, такие как вирусы гриппа A и B (включая зоонозныйгрипп A), респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы (например, EVD68), метапневмовирус человека и эндемичные коронавирусы человека (HKU1, OC43, NL63 и 229E). Образцы из НДП также могут быть исследованы на бактериальные патогены, в том числе Legionella pneumophila.
 
Общеклинические методы исследования:

• общий анализ крови: лимфопения;
• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит).

 
Биохимические методы исследования:

• определение глюкозы (повышение – вирусное поражение поджелудочной железы), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение – COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП);
• определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном поражении печени);
• мочевина и креатинин (повышение – вирусное поражение почек);
• лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
• креатининфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и риске коронарного события);
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
• определение кетоновых тел в моче (по показаниям у пациентов с СД);
• определение ферритина – резкое повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома;
• коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ, фибриногена, протромбин (всем беременным, роженицам и родильницам для оценки состояния системы гемостаза; кратность обследования зависит от степени тяжести заболевания и применения антикоагулянтов);

 
Определение биомаркеров:

• Д-димер – для оценки активности процесса тромбообразования и развития ВТЭ;
• прокальцитонин – для дифференциальной диагностики сбактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
• интерлейкин 6 – для диагностики иммунновоспалительного синдрома и цитокинового шторма (значительно повышается).

 
Лабораторные критерии тяжелого течения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц:

• персистирующая лимфопения;
• повышение уровня D-димера;
• повышение уровня ЛДГ.

 
Инструментальные исследования:

• пульсоксиметрияс измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате);

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекцияхпо показаниям беременным, роженицам и родильницам, которым невозможно выполнить КТ. Необходимо получить информированное согласие у беременной, роженицы и родильницы на проведение рентгенографииорганов грудной клетки и использовать специальные меры по ограничению доз облучения для плода и радиочувствительных органов, с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах [16](Приложение 2).

• компьютерная томография органов грудной клетки обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [8, 18](Приложение 2) и в послеродовом периоде при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Необходимо получить информированное согласие у беременной, роженицы и родильницы на проведение КТ, а также у беременных накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [6-8].

• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях.

• ультразвуковое исследование плода, фетометрия, допплерометрия и кардиотокография проводится беременным с COVID-19 для функциональной оценки состояния плода в соответствии с гестационным сроком[6-8].
• инвазивная пренатальная диагностика. При наличии абсолютных показаний рекомендуется отсрочить проведение на 14 дней у беременных с COVID-19 [6-8,20], предпочтительным методом является амниоцентез, чем биопсия ворсин хориона, плацентоцентез или кордоцентез [6, 7].

Особенности ультразвукового исследования плода в период пандемии СОVID-19.

Показания к проведению УЗИ у беременных в условиях пандемии СОVID-19 [6-8, 20]:
1) Плановое УЗИ, включает только проведение ультразвукового скрининга в сроки 11-13, 18-21 и 30-32 недели гестации.
2) Экстренное УЗИ проводится в случае кровотечения, угрозы самопроизвольного выкидыша и при наличии других экстренных ситуаций.
3) Наличие патологии плода, требующей динамического наблюдения (фето-фетальный синдром, неиммунная водянка плода, пороки развития плода, синдром задержки роста плода и т.д.).
 
Женщинам, находящимся в самоизоляции на дому во время беременности и в послеродовом периоде (по причине предпологаемого/вероятного/подтвержденного COVID-19), следует рекомендовать самостоятельное проведение необходимых профилактических процедур. Плановые дородовые или послеродовые посещения медицинского учреждения должны быть отложены; предоставление дородовых и послеродовых консультаций, а также последующее наблюдение и другие виды помощи следует осуществлять с помощью альтернативных платформ, таких как надомные посещения, консультации по телефону или с применением средств телемедицины. Отсроченные посещения медицинского учреждения должны быть перенесены на период после завершения самоизоляции [21].
 
Ультразвуковые исследования у беременных с подтвержденной COVID-19.
Скрининговое исследование 1 триместра беременности (11-13 недель):
1)Если есть возможность, исходя из срока беременности, необходимо перенести проведение комбинированного скрининга на 2 недели.При наличии технической возможности в случаях тяжелого или критического состояния беременной возможно проведение комбинированного скрининга с проведением ультразвукового исследования у постели пациентки.
2)После выздоровления через 3–4 недели необходимо проведение детального УЗИ плода.
Скрининговое исследование 2 триместра беременности (18–21 недель):
1. Если позволяют сроки беременности, необходимо перенести ультразвуковое исследование на 2-4 недели и провести его после выздоровления.
2. При невозможности переноса исследования, оно проводится с использованием соответствующих СИЗ. При наличии технической возможности в случаях тяжелого или критического состояния беременной возможно проведение УЗИ у постели пациентки.
Скрининговое исследование 3 триместра беременности (30-32 недели):
1. Исследование переносится на 2-4 недели после выздоровления.
 
Дополнительные и динамические ультразвуковые исследования плода:
1. Первое исследование проводится через 2-4 недели после выздоровления.
2. Дальнейшие исследования проводятся, исходя из клинической ситуации.
 
Показания для консультаций специалистов:

• консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний для перевода в ОРИТ;
• консультация пульмонолога – для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
• консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, перипартальную кардиомиопатию, миокардит, для коррекции лечения беременной с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;
• консультация  эндокринолога – при сопутствующемСД в случае трудностей в коррекции гипергликемии, при других эндокринопатиях;
• консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
• консультация невролога – при развитии неврологических проявлений;
• консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
• консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;
• консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств для беременной, роженицы и родильницыс учетом их взаимодействия, срока гестации.

 
Диагностический алгоритм у беременных, рожениц и родильниц [4]:




Дополнительные методы исследования:
 
Иммунологические методы исследования:
•    Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG) или антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа.
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1)  для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР
2)  для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и высокий уровень иммуноглобулинов класса G);
3) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям).
 
Инструментальные методы исследования:

• эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется проводить беременным, роженицам и родильницам для раннего выявления осложнений со стороны ССС, также при подозрении на перипартальную кардиомиопатию, миокардит, для оценки косвенных признаков ТЭЛА;

• ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится беременным, роженицам и родильницам в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID-19 пневмонии у беременных, рожениц и родильниц не отличаются от ультразвуковых признаков в группе взрослых пациентов [20, 22] (Приложение 2).

 
Акушерская тактика при COVID-19 [2, 3, 6, 7, 23-30].
Акушерская тактика определяется состоянием тяжести беременной, функциональным состоянием плода и сроком гестации. Во всех случаях выбор акушерской тактики, вопрос о времени и методе родоразрешения решать индивидуально.
Акушерскую тактику ведения беременной с COVID-19 определяет междисциплинарный консилиум в составе акушер-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога и других профильных специалистов с целью определения методов стабилизации состояния матери и оценки состояния плода, применения дополнительных методов обследования и целесообразности досрочного родоразрешения.
Беременные, страдающие хроническими заболеваниями легких, печени, почек, БА, заболеваниями ССС, артериальной гипертензией, СД, ожирением, перенесшие онкологические заболевания, составляют группу особо высокого риска по развитию тяжелых форм COVID-19 и должны находиться под амбулаторным динамическим наблюдением, так как у них отмечается:

• быстрое развитие дыхательной недостаточности у беременных;
• повышенный риск развития невынашивания, респираторного дистресс синдрома и преждевременных родов;
• высокий риск развития перинатальных осложнений.

Следует также учитывать, что у беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания, поэтому все беременные с данным заболеванием должны быть отнесены к группе высокого риска.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2, 3, 6, 7, 31-45]

На амбулаторном уровне ведется наблюдение следующих категорий:
1) Беременные и родильницы с бессимптомным течением COVID-19.
2) Беременныеи родильницы с легким течением COVID-19.
3) Беременные и родильницы после выписки из стационара по поводу перенесенной COVID-19.
 
Немедикаментозное лечение: нет
 
Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств у беременных, рожениц и родильниц [2, 3, 6, 7, 31-45].
На амбулаторном уровне назначение беременным и родильницам этиотропной (противовирусной) терапии и применение ингибиторов рецепторов IL-6, IL1β не рекомендуется [1, 6, 7].
Тактика ведения беременной и родильницы на амбулаторном уровне представлена в таблице 1[2, 3, 6, 7, 37-39].
 
Таблица 1. Тактика ведения беременной и родильницы на амбулаторном этапе.

 
Антибактериальная терапия при COVID-19: вирусное поражение легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Показания для назначения антибактериальной терапии см. в разделе 5.2 Медикаментозное лечение.
 
Симптоматическое лечение включает терапию ринофарингита: полоскание горла, носа солевыми средствами для местного применения на основе морской воды, назальные деконгестанты.
Беременным или родильницам с бессимптомной и легкой формой COVID-19 без одышки со стабильными жизненными признаками не требуется госпитализация.
 
Всем беременным или родильницам с COVID-19 требуется оценить степень риска развития тромбозов согласно шкале Каприни (Приложение 5).У беременных и родильниц с бессимптомной и легкой формой COVID-19 при отсутствии риска нет необходимости в рутинной профилактике венозных тромбозов. При высоком риске развития тромбозов назначается профилактика согласно схемам, представленным в Приложении 5.
Беременные и родильницы c перенесенными рецидивирующими тромбозами в анамнезе, с тромбофилией нуждаются в получении профилактики до и после родов согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» [46].
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение
При бессимптомной форме COVID-19 при появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения врач ПМСП определяет дальнейшую тактику ведения пациентки.

Ведение беременных или родильницы с легкой формой заболевания зависит от наличия факторов риска. При наличии факторов риска (ожирение, СД, артериальная гипертензия, ХСН и др.), пациентки требуют тщательного мониторирования, особенно со второй недели заболевания.
Ведение беременные и родильницы на амбулаторном уровне после выписки из стационара по поводу перенесенной COVID-19см. в разделе 5. Тактика лечения на стационарном уровне.

При бессимптомной форме COVID-19при отсутствии манифестации клинических симптомов у беременной или родильницы в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается.

Беременные и родильницы с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения по поводу COVID-19 по прошествию минимум 10 дней с начала симптомов и дополнительно не менее 3 дней, в течение которых не отмечается симптомов заболевания (в том числе отсутствие лихорадки и симптомов поражения органов дыхания) (проведение ПЦР исследования не требуется). Далее беременные должны проходить ультразвуковой мониторинг состояния плода каждые два месяца с учетом потенциального риска задержки внутриутробного развития [2, 3, 6-8].

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 6, 7, 11, 47-52]
Беременных, рожениц и родильниц с тяжелой и критической степенью тяжести COVID-19 должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушера-гинеколога, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии [2, 3, 6, 7].
 
Сроки и способы родоразрешения.

1. Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально. В целях определения степени тяжести пациентки, методов стабилизации ее состояния, оценки состояния плода, проведения дополнительных методов обследования, целесообразности досрочного родоразрешения и выбора метода родоразрешения, необходимо проведение междисциплинарного консилиума (Приложение 4).
2. При легкой и средней степени тяжести COVID-19 родоразрешать предпочтительно через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода, при отсутствии стандартных противопоказаний и признаков полиорганной недостаточности.
3. При отсутствии тяжелых симптомов COVID-19 (отсутствие полиорганной недостаточности) роды вести в соответствии с акушерской ситуацией в отдельном боксе при условиях: ограничения числа контактов персонала с роженицей; динамического контроля: температуры тела, ЧД, АД, SрО2; непрерывного КТГ-мониторинга.
4. При тяжелой степени COVID-19 у беременной акушерская тактика и способ родоразрешения определяется индивидуально по решению мультидисциплинарного консилиума (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, пульмонолог и др.), после стабилизации состояния беременной, согласно Приложению 1.
5. При тяжелой степени COVID-19, если беременная находится на ИВЛ показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечения являются акушерские осложнения со стороны матери и плода.
6. В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода согласно Приложению 1.
7. При наличии показаний для индукции родов у пациенток с COVID-19 необходимо индивидуально оценить риски с целью определения безопасности переноса сроков родоразрешения после 41 недели для беременной и плода медикаментозная индукция родов не противопоказана.
8. При наличии показаний для планового кесарева сечения (постандартным акушерским показания) у пациенток с COVID-19 решение о его выполнении может быть отсрочено до стабилизации состояния беременной и его улучшения.
9. Экстренное кесарево сечение с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотеченияпроводится по показаниямсогласно клиническому протоколу медицинского вмешательства Кесарево сечение».
10. Решение об экстренном родоразрешении или прерывании беременности, об отсрочке плановой (элективной) индукции или кесарева сечения у беременных с коронавирусной инфекцией COVID-19 принимается индивидуально, с учетом срока беременности, тяжести состояния матери и жизнеспособности плода.
11. В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель  для спасения жизни матери и плода.
12. Перед родами с беременной проводится беседа о потенциальных рисках во время родов, возможной временной ее изоляции от ребенка и отлучения от грудного вскармливания, при отсутствии противопоказаний со стороны матери или ребенка грудное вскармливание возможно.При вероятных, подтвержденных случаях инфекции COVID-19, для снижения риска инфицирования, близкие на партнерские роды не допускаются.
13. Вмешательства, направленные на ускорение родов (стимуляция родовой деятельности, эпизиотомия, оперативное влагалищное родоразрешение), проводится только в том случае, если они оправданы с медицинской точки зрения и основаны на клиническом состоянии матери и плода.
14. Во втором периоде родов для профилактики развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности следует ослабить потуги.
15. Рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее чем через 1 минуту после рождения ребенка), поскольку это приносит пользу для здоровья матери и ребенка и улучшает показатели питания новорожденного. Риск передачи COVID-19 через кровь, вероятно, минимален. Нет доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины увеличивает вероятность передачи вируса от матери новорожденному. Доказанные преимущества задержки пережатия пуповины не менее чем на 13 минуты перевешивают теоретический и недоказанный вред.

 
Грудное вскармливание [52].
Согласно действующимрекомендациям ВОЗ (при желании и отсутствии противопоказаний со стороны матери и новорожденного) женщины с COVID-19 могут кормить грудью при соблюдении мер предосторожности:
1) соблюдать правила респираторной гигиены во время кормления, в частности, носить маску, закрывающую рот и нос.
2) мыть руки с мылом и водой в течение 40 секунд до и после прикосновения к ребенку.
3) регулярно очищать и дезинфицировать поверхности, которых они касались.
 
Немедикаментозное лечение

• Режимполупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, сатурация кислорода).
• Припоражении легких рекомендовано применение положение тела на боку semipronposition, коленно-локтевое положение.
• Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
• В начальном и в периоде разгара COVID-19 не рекомендуются методы физического массажа (ручной, виброакустический и др.).

 
Медикаментозное лечение на стационарном уровне:
 
Этиотропное лечение [25, 45, 51-52, 111-113].
Этиотропная (экспериментальная) терапия ремдесивир* рекомендуется госпитализированным беременным и родильницамтолько по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента в рамках ретроспективного клинического исследования (Приложении 7).
 
Критерии назначения ремдесивира беременным и родильницам при COVID-19:

1. Беременность II и III триместр, послеродовый период
2. Лабораторно подтвержденный положительный результат исследования ПЦР.
3. Первые 10-12 дней от начала заболевания COVID-19.
4. Применение только в стационарных условиях при сатурации  94%.

 
Дополнительные критерии отбора:

1. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥30 мл/мин
2. Активность АЛТ в ≤5 раз выше верхней границы нормы.
3. Отсуствие приема других гепатотоксических препаратов.

 
Противопоказания:

1. беременность I триместр;
2. гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
3. полиорганная недостаточность;
4. применение 1 препарата вазопрессора при лечении септического шока (разрешено давать ремдесивир пациентам, получающим 1препарат вазопрессора внизкой или средней дозе из-за применения седации или миорелаксантов при искусственной вентиляции легких);
5. почечная недостаточность (рСКФ 30 мл/мин);
6. диализная терапия или постоянная вено-венозная гемофильтрация;
7. печеночная недостаточность;
8. хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
9. ИВЛ на протяжении 48 и более часов;
10. ЭКМО;
11. а также участие в любом другом клиническом исследовании или экспериментальном лечении COVID-19!!!

 
Патогенетическая терапия [114-116]
 
Патогенетическая терапия может быть назначена родильницам с COVID-19 только по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиумас информированного согласия пациента (Приложении 7).
Препарат на основе моноклональных антител  Тоцилизумаб*(ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациенток, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома цитокинового шторма» после определения показателейинтерлейкина-6 (более 5-6 норм).
Назначается родильницам только совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациентки.
 

 
При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом.
С осторожностью применять у родильниц с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов 2,0 x 109 / л, при снижении тромбоцитов 100 000 x 109 / л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 верхних границ нормы.
 
Алгоритм ведения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в зависимости от степени тяжести представлен в таблице2.
 
Таблица2. Алгоритм ведения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в зависимости от степени тяжести[1, 2, 3, 6, 7, 25, 35, 36, 45, 53, 54-84, 111-116]

 
При средней степени тяжести COVID-19 рекомендуется применение профилактической дозы НМГ (надропарина или эноксапарина), но при высоком уровне Д-димера, ИМТ выше 30 возможно использование промежуточной дозы (т.е. 50% от терапевтической дозы НМГ).У беременных с тяжелой формой COVID-19 применение профилактической дозы НМГ приводило к увеличению на 27% частоты венозных тромбоэмболических осложнений, а также к увеличению на 4% артериальных тромбоэмболических осложнений, поэтому рекомендуется использовать промежуточную профилактическую дозу НМГвсем беременным с тяжелой формой COVID-19, которая составляет 50% от терапевтической, рассчитанной на вес пациента в 2 приема в сутки [30, 64-70, 81]. 

Антибактериальная терапия при COVID-19 пневмонии у беременных, рожениц и родильниц [56-59, 74-78, 85-88].
Показания для назначения антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц при COVID-19:

• при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (двухволновая лихорадка; появление гнойной мокроты; повышение прокальцитонина, СРБ; лейкоцитоз, нейтрофиллез);
• при присоединении бактериальных осложнений любой локализации;
• в целях профилактики при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма).

Назначение антибактериальной терапии осуществляется согласно клинического протокола диагностики и лечения Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)». Необходимоантибактериальную терапию широкого спектра действия проводить в течение 1 часа после начальной оценки пациентки с подозреваемым сепсисом или же если пациентка отвечает критериям высокого риска, либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Забор материала на бактериологическое исследование крови следует проводить до введения антибактериальных препаратов. После получения результатов микробиологического исследования мокроты, крови и т.д. необходим пересмотр антибактериальной терапии и назначение антибиотика с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.
 
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ СОVID-19у беременных, рожениц и родильниц осуществляется согласно Приложению 1.
 
Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом»).
При тяжелом течении COVID‑19 у беременных, рожениц и родильниц развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития [100].

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма» являются:

• повышение уровня ферритина сыворотки крови 600 нг/мл;
• снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;
• снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤15%;
• снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х109/л,
• быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
• повышение активности АСТ;
• снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:

• высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
• быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%,
• снижение SpO290%;

 
Глюкокортикостероиды.
Глюкокортикостероиды не рекомендуется рутинно назначать беременным, роженицам и родильницам в амбулаторных условиях, так как их назначение требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, прокальцитонин, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма). Глюкокортикостериоды не рекомендуются для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению глюкокортикостероидов.
Короткий курс глюкокортикостероидов (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям:
- длительная высокая лихорадка более 38С;
- быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%;
- лимфопения менее 15%;
- выявление консолидации на КТ [89].
Может быть назначен метилпреднизолон 8-12 мг/сут перорально, длительность терапии зависит от регрессии клинических и лабораторных показателей.

Дексаметазон в дозе 6-8 мг/сут показанбеременным, роженицам и родильницам, требующим кислородную поддержку неинвазивной и инвазивной ИВЛ в течение 10 дней.
Дексаметазон используется для снижения смертности госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород или ИВЛ. Данное лечение, возможно, рекомендовать беременным, если на это нет противопоказаний (ACOG FAQ 2020) [90].
 
Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки назначаются по показаниям Н2гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы только по показаниям, но назначение во время беременности не рекомендуется.
 
Для контроля гипергликемии рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия,когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.
 
Применение свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19, вирусинактивированной.
Иммунная плазма* реконвалесцентов является потенциальным средством лечения коронавирусной болезни (COVID-19) и показана для лечения беременных, роженицы или родильниц с COVID-19 при отсутствии риска венозных тромбоэмболий [91-95] по жизненным показаниям решением врачебного консилиума с информированного согласия пациента (Приложении 6).

Применение свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19, вирусинактивированной.
1) Иммунная плазма может быть применена в лечении беременных, рожениц или родильниц с лабораторно подтвержденным COVID-19 (ПЦР и/или ИФА/ИХЛА) и (или) пневмонией предположительно вирусной этиологии, верифицированной любым доступным инструментальным методом.
2) Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19 с одним или более следующих признаков:

• госпитализация по поводу лихорадки (температура в подмышечных впадинах более 37°C или оральная температура более 38,0°C) и частота дыхания более 24 вдохов/мин или кашель
• укороченное дыхание (диспноэ);
• сатурация кислорода крови менее 93% при дыхании воздухом;
• соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода менее 300;
• быстрое развитие легочного инфильтрата 50% в течение 24-48 часов;
• потребность в оксигенотерапии;
• снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.

Противопоказания.
Иммунная плазма не должна применяться:

• как терапия отчаяния» у пациенток с субтотальным (более 75%) или тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов;
• у пациенток с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью;
• с давностью начала заболевания более 10-12 дней;
• при волемической перегрузке и отеке легких до стабилизации состояния;
• при наличии в анамнезе указаний на непереносимость трансфузий.

Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.
3) Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка 1 доза (200-300 мл) в первый день, 1 доза (200-300 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 12-24 часа).
4) Иммунная плазма применяется с учетом групповой и резус принадлежности беременной или роженицы. При экстренной необходимости может быть использована плазма АВ группы или одногрупная плазма без учета резус принадлежности.
5) Целесообразно раннее начало терапии с применением иммунной плазмы при поступлении в стационар или переводе в отделение интенсивной терапии до развития декомпенсации функциональной состоятельности основных жизненно важных органов и систем.
6) При выраженной гиперкоагуляции во время трансфузии иммунной плазмы может быть введена дополнительная доза НФГ (2,5-5 тыс ЕД гепарина внутривенно).
 

 
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1).

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств: 

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2, 3, 6, 7, 13, 45, 46] (Приложение 3)

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (по возможности в родильные отделениямногопрофильных стационаров):
-лихорадка 380С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
- ЧД>24 в 1 минуту;
- одышка при обычных бытовых нагрузках, разговоре, нарастающего характера;
- снижение SpO2 <93%;
- лица с факторами риска (СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 93-95%, КТ1-2 при наличии);
- КТ3-КТ4;
- среднетяжелые и тяжелые формы заболевания;
- экстренные акушерские ситуации.

Информация

Источники и литература

Информация

Внимание

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.