A10BD08 Метформин және Вилдаглиптин (Metfirmin and Vildagliptin)

Қолдану көрсеткіштері

Дәрілік препараты 2 типті қант диабеті бар ересек пациенттерде гликемияны бақылауды жақсарту үшін диетотерапия мен дене жаттығуларына қосымша ретінде қолдануға арналған:
- метформин гидрохлоридімен монотерапия тиімділігі жеткіліксіз пациенттерде;
- вилдаглиптин мен метформин гидрохлоридінің жекелеген таблеткалар түріндегі біріктірілімін қабылдайтын пациенттерде;
- гликемияны бақылау тиімділігі жеткіліксіз болған кезде инсулинді қоса алғанда, басқа гипогликемиялық дәрілермен біріктірілімде.

Клинические протоколы:

Сахарный диабет 2 типа

Қарсы көрсеткіштері

әсер етуші заттарға немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық
- жедел метаболизмдік ацидоздың кез келген типі (лактоацидозды, диабеттік кетоацидозды қоса алғанда)
- диабеттік прекома
- бүйректің ауыр жеткіліксіздігі (ШСЖ <30 мл/мин)
- дегидратация, ауыр инфекция, шок, йодталған контрастылы заттарды вена ішіне енгізу сияқты бүйрек функциясының бұзылу қаупі бар жедел жағдайлар,
- тіндердің гипоксиясын туындатуы мүмкін жедел немесе созылмалы аурулар, мысалы: жүрек немесе тыныс алу жеткіліксіздігі, жақында болған миокард инфарктісі, шок
- бауыр жеткіліксіздігі
- жедел алкогольдік улану, алкоголизм
- бала емізу кезеңі

Қауіпсіздік шаралары

Препараты инсулинмен емдеуді талап ететін жағдайларда инсулинді алмастырмайды. Препаратын 1-типті қант диабеті бар пациенттерге тағайындауға болмайды.
Лактоацидоз
Лактоацидоз - бұл өте сирек кездесетін, бірақ ауыр метаболизмдік асқыну, көбінесе бүйрек функциясының жедел нашарлауында немесе жүрек-қантамыр немесе респираторлық ауруларда немесе сепсис кезінде кездеседі. Метформиннің жинақталуы бүйрек функциясының жедел нашарлауында пайда болады, бұл лактоацидоздың даму қаупін арттырады.
Дегидратация жағдайында (ауыр диарея немесе құсу, қызба немесе сұйықтық тұтынудың төмендеуі) метформинді қабылдау уақытша тоқтатылуы тиіс және дәрігерге қаралу ұсынылады.
Бүйрек функциясын нашарлататын дәрілік заттарды (гипотензивті дәрілер, диуретиктер және ҚҚСД сияқты) қабылдауды метформин қабылдайтын пациенттерде сақтықпен бастаған жөн. Лактоацидоздың дамуының басқа қауіп факторлары - алкогольді шамадан тыс пайдалану, бауыр жеткіліксіздігі, нашар бақыланатын қант диабеті, кетоз, ұзақ уақыт ашығу және гипоксиямен бірге жүретін кез-келген жағдайлар, сондай-ақ лактоацидозды тудыруы мүмкін дәрі-дәрмектерді қатар қолдану.
Пациенттер және/немесе олардың қамқоршысы лактоацидоздың даму қаупі туралы хабардар болуы тиіс.
Лактоацидоз ацидоздық тыныс алу, іштің ауыруы, бұлшықет құрысуы, әлсіздік және бұдан әрі команың дамуымен гипотермияның болуымен сипатталады. Зертханалық тексеру кезінде қанның pH төмендеуі (<7.35), лактат деңгейінің 5 ммоль/л жоғары жоғарылауы, аниондық айырманың және лактат/пируват арақатынасының артуы анықталады. Метаболизмдік ацидозға күдік болған кезде препарат тоқтатылуы, ал пациент дереу дәрігерге қаралуы керек.
Йодталған контрастты заттарды қолдану
Йодталған контрастты препараттарды вена ішіне енгізген кезде контрасттан туындаған метформиннің жиналуына әкелетін нефропатияның дамуы мүмкін, бұл лактоацидоздың даму қаупін арттырады. Визуализация шарасының алдында немесе оның барысында метформинді тоқтатпау керек және бүйрек функциясының тұрақты екенін көрсететін бүйрек функциясына қайта зерттеу жүргізген жағдайда кем дегенде 48 сағат өткенге дейін оны қабылдауды бастамау керек.
Терінің қабынуы
Клиникаға дейінгі токсикологиялық зерттеулер нәтижесінде вилдаглиптин қабылдаған маймылдардың аяқ-қолдарында күлдіреуіктер мен ойықжараның пайда болуымен терінің зақымдануы байқалды. Клиникалық зерттеулерде терінің зақымдануы жоғары жиілікпен байқалмаса да, диабеттік тері асқынулары бар пациенттерді емдеу тәжірибесі шектеулі. Сонымен қатар, терінің буллезді және эксфолиативті зақымдануы туралы тіркеуден кейінгі хабарламалар болды. Нәтижесінде, диабетпен ауыратын науқастарға үнемі күтім жасау аясында күлдіреуік пен ойықжараның түзілуін қоса, терінің қабынуын бақылау ұсынылады. Осының салдарынан диабетке шалдыққан пациенттердге тұрақты күтім жасауға сәйкес күлдіреуіктер мен ойықжаралардың пайда болуы сияқты терінің қабынуын бақылау ұсынылады.
Жедел панкреатит
Вилдаглиптинді қолдану жедел панкреатиттің даму қаупімен байланысты болды. Пациенттерге жедел панкреатитке тән симптомдар туралы хабарлау керек.
Панкреатиттің дамуына күдік туындаған жағдайда вилдаглиптин қабылдауды тоқтату керек; жедел панкреатит расталған кезде вилдаглиптин қолдануды қайта бастауға болмайды. Анамнезінде жедел панкреатит бар пациенттерде препаратты қолданған кезде сақ болу керек.
Гипогликемия
Сульфонилмочевина туындылары гипогликемия дамуының себебі болуы мүмкін екендігі белгілі. Вилдаглиптинді сульфонилмочевинамен біріктірілімде қабылдаған пациенттер гипогликемияның қаупіне ұшырауы мүмкін. Нәтижесінде гипогликемия қаупін азайту үшін сульфонилмочевинаның төмен дозаларын қолдануды қарастыруға болады.
Операциялық араласу
Метформинді қабылдау жалпы, жұлын немесе эпидуральды анестезиямен хирургиялық араласу кезінде тоқтатылуы тиіс. Бүйрек функциясы қайта бағаланып, тұрақты деп танылған жағдайда, емдеуді хирургиялық араласудан немесе пероральді тамақтануды қалпына келтіруден кейін 48 сағаттан ерте қалпына келтіруге болады

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Препаратының өзара әрекеттесуіне зерттеу жүргізілген жоқ.
Келесі деректер жеке белсенді фармацевтикалық заттар туралы қолжетімді ақпаратты көрсетеді.
Вилдаглиптин
Вилдаглиптиннің бірге енгізілетін препараттармен өзара әрекеттесу қабілеті төмен. Вилдаглиптин Р-450 (СҮР 450) цитохромы ферментінің субстраты емес және CYP 450 ферменттерін тежемейді немесе индукцияламайды, сондықтан ол осы ферменттердің субстраттары, тежегіштері немесе индукторлары болып табылатын белсенді фармацевтикалық заттармен өзара әрекеттесуі екіталай.
Вилдаглиптинмен үйлесімде пероральді диабетке қарсы дәрілер – пиоглитазонды, метформинді және глибенкламидті қолданумен жүргізілген клиникалық зерттеулердің нәтижелері мақсатты популяцияда пациенттерде клиникалық елеулі фармакокинетикалық өзара әрекеттесулерді көрсетті.
Дені сау еріктілерде препараттың дигоксинмен (Р-гликопротеин субстраты) және варфаринмен (CYP2C9 субстраты) дәрілік өзара әрекеттесуін зерттеу вилдаглиптинмен бір мезгілде қолданғаннан кейін клиникалық елеулі фармакокинетикалық өзара әрекеттесуді көрсетпеді.
Дені сау еріктілердің қатысуымен дәрілік препараттардың өзара әрекеттесуін зерттеу амлодипин, рамиприл, валсартан және симвастатинмен жүргізілді. Осы зерттеулерде вилдаглиптинмен өзара әрекеттескеннен кейін клиникалық маңызды фармакокинетикалық әсерлер анықталған жоқ. Алайда, мақсатты популяцияда өзара әрекеттесудің болмауы анықталған жоқ.
АӨФ тежегіштерімен біріктірілімі
АӨФ тежегіштерін бір мезгілде қабылдауды жалғастыратын пациенттерде ангионевроздық ісінуінің жоғары қаупі бар.
Басқа пероральді диабетке қарсы препараттар сияқты вилдаглиптиннің гипогликемиялық әсерін тиазидтер, кортикостероидтар, қалқанша безінің препараттары және симпатомиметиктерді қоса, белгілі бір белсенді заттар арқылы төмендетуге болады.
Метформин
Ұсынылмайтын біріктірілімдер
Алкогольді тұтыну
Алкогольді интоксикация кезінде лактоацидоздың даму қаупі жоғары (әсіресе ашығу, дұрыс тамақтанбау немесе бауыр жеткіліксіздігі жағдайында).
Йодталған контрастты заттарды қолдану
Метформинді қабылдауды визуализация емрашасын жүргізгенге дейін немесе оны жүргізу кезінде тоқтату және жүргізгеннен кейін 48 сағат ішінде қайта бастамау керек. Қабылдау қайта бағалаудан және бүйректің тұрақты функциясы расталғаннан кейін ғана қайта басталады.
Пайдалану кезінде сақтық шараларын талап ететін дәрілік заттардың біріктірілімдері
Кейбір дәрілік препараттар бүйрек функциясына теріс әсер етуі мүмкін, бұл лактоацидоздың даму қаупін арттыруы мүмкін. Оларға ҚҚСД, соның ішінде циклооксигеназа (ЦОГ-2) селективті тежегіштері, ангиотензин-өзгертуші фермент (АӨФ) тежегіштері, ангиотензин II рецепторларының антагонистері және диуретиктер, әсіресе ілмекті диуретиктер жатады. Қолданудың басында немесе осындай препараттарды метформинмен біріктіріп қолданған кезде бүйрек функциясына мұқият мониторинг жүргізу қажет.
Глюкокортикоидтар, бета 2-агонисттер және диуретиктер өз гипергликемиялық белсенділікке ие. Пациентке, әсіресе емдеудің басында, қандағы глюкоза деңгейі туралы хабарлау және жиі бақылау керек. Қажет болса, препаратының дозасы ілеспе терапия кезінде және оны тоқтатқан кезде өзгеруі мүмкін.
Ангиотензин өзгертетін фермент (AӨФ) тежегіштері қандағы глюкоза деңгейін төмендетуі мүмкін. Қажет болған жағдайда антигипергликемиялық дәрілік заттың дозасы басқа дәрілік заттармен емдеу барысында және ол тоқтатылған кезде өзгеруі тиіс.
Несеппен метформинді шығаруға қатысатын бүйрек түтікшелерінің жалпы тасымалдау жүйесіне әсер ететін дәрілік препараттарды бір мезгілде қолдану (мысалы, органикалық катиондар тасымалдаушылары 2 [OCT2]/ранолазин, вандетаниб, долутегравир және циметидин сияқты бірнеше дәрілік және токсинді экструзия тежегіштері [MATE] метформиннің жүйелі экспозициясының жоғарылауына әкелуі мүмкін.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Препаратын бауыр жеткіліксіздігінің клиникалық немесе зертханалық көріністері бар пациенттерге, оның ішінде емдеуді бастар алдында АЛТ немесе АСТ белсенділігі қалыптың жоғарғы шегінен 3 есе артық болған жағдайларда тағайындау ұсынылмайды.

Бауыр жеткіліксіздігі

Шумақтық сүзіліс жылдамдығы (ШСЖ) құрамында метформин бар препараттармен емдеу басталғанға дейін, содан кейін жылына кемінде 1 рет бағалануы тиіс. Бүйрек функциясының бұзылуының одан әрі даму қаупі жоғары пациенттерде және егде жастағы пациенттерде бүйрек функциясын жиі, мысалы, әр 3-6 айда бағалау керек.
Метформиннің ең жоғары тәуліктік дозасы 2-3 қабылдауға бөлінуі тиіс. Лактоацидоздың даму қаупін арттыруы мүмкін факторлар ШСЖ <60 мл/мин пациенттерде метформинді қабылдауды бастау туралы мәселе қаралғанға дейін қайта қаралуы тиіс.
Егер препаратының талапқа сай дозасы болмаса, бекітілген біріктірілімнің орнына жеке монокомпоненттер пайдаланылуы тиіс.
ШСЖ мл/мин Метформин Вилдаглиптин
60-89 Ең жоғары тәуліктік доза 3000 мг. Бүйрек функциясы төмендеген жағдайда дозаны азайтуды қарастыруға болады. Дозаны түзету қажет емес.
45-59 Ең жоғары тәуліктік доза 2000 мг. Бастапқы доза ең жоғары дозаның жартысынан аспайды. Ең жоғары тәуліктік доза 50 мг.
30-44 Ең жоғары тәуліктік доза 1000 мг. Бастапқы доза ең жоғары дозаның жартысынан аспайды.
<30 Метформинді қолдануға болмайды.

Жүктілік

Жүкті әйелдердің препаратын қолданғаны туралы нақты деректер жоқ. Адам үшін ықтимал қаупі белгісіз. Жүктілік кезінде препаратын қабылдамаған жөн.

Емізу

Вилдаглиптиннің ана сүтімен бөлінетіні белгісіз, бірақ метформин ана сүтімен аз мөлшерде шығарылады. Метформинмен байланысты жаңа туған нәресте гипогликемиясының потенциалды даму қаупіне және адамдарда вилдаглиптинді қолдану туралы деректердің болмауына байланысты препаратын емшек емізу кезінде қолданбаған жөн.

Жағымсыз әсерлері

Жиі (≥1/100-ден <1/10-ға дейін)
- Жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясы
- Назофарингит
- Бас айналу
- Бас ауруы
- Тремор
- Құсу
- Диарея
- Жүрек айнуы
- Гастроэзофагеальді рефлюксті ауру
- Метеоризм
- Іш қату
- Іштің ауыруы, оның ішінде жоғарғы бөлігінде
- Гипергидроз
- Қышыну
- Бөртпе
- Дерматит
- Артралгия
- Астения
Жиі емес (≥1/1000-нан <1/100-ге дейін)
- Гипогликемия
- Тәбеттің жоғалуы
- Металл дәмі
- Панкреатит
- Гепатит
- Эритема
- Есекжем
- Миалгия
- Шаршау
- Қалтырау
- Шеткері ісіну
- Бауыр функционалдық сынамалары көрсеткіштерінің нормадан ауытқуы
Өте сирек (<1/10000)
- В12 дәруменінің сіңуінің төмендеуі, лактоацидоз
Белгісіз (қолда бар деректер бойынша бағалау мүмкін емес)
- Буллезді пемфигоидты қоса, терінің эксфолиативті немесе буллезді зақымдануы
- Тері васкулиті

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Бүйрек функциясы қалыпты ересек пациенттер (ШСЖ≥90 мл/мин)
Препаратты 2 типті қант диабетінде антигипергликемиялық дәрі ретінде пайдаланған кезде оның дозасы пациенттің қазіргі емдеу сызбасына сүйене отырып және препараттың тиімділігі мен жағымдылығын ескере отырып жеке таңдалады. Препаратын тағайындаған кезде вилдаглиптиннің ең жоғары тәуліктік дозасын (100 мг) асырмау керек. Препаратын тағайындау күніне екі рет 50 мг/850 мг немесе 50 мг/1000 мг дозадан басталуы мүмкін, бір таблетка таңертең, ал келесі таблетка кешке қабылданады.
- Метформинмен монотерапия кезінде жағдайы тиісті түрде бақыланбаған пациенттер үшін препаратының бастапқы дозасы күніне екі рет 50 мг вилдаглиптинді (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және пациент бұрын қабылдаған метформин дозасын қолдануды қамтамасыз етуі тиіс.
- Жекелеген препараттар түрінде вилдаглиптинмен және метформинмен біріктірілген емнен ауысатын пациенттер үшін препаратын қабылдау пациент қабылдап жатқан вилдаглиптин немесе метформин дозасына негізделе отырып бастау керек.
- Жағдайы метформинмен және сульфонилмочевинамен қосарланған біріктірілімде тиісті түрде бақыланбаған пациенттер үшін препаратының дозасы күніне екі рет вилдаглиптинді 50 мг дозада (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және пациент бұрын қабылдаған метформин дозасын қолдануды қамтамасыз етуі тиіс. Егер препараты сульфонилмочевинамен біріктіріліп қабылданса, гипогликемияның даму қаупін төмендету үшін сульфонилмочевинаның неғұрлым төмен дозаларын тағайындау мүмкіндігін қарастыру керек.
- Жағдайы инсулинмен қос біріктірілімде және метформиннің ең жоғары көтерімді дозасында тиісті түрде бақыланбаған пациенттер үшін препаратының дозасы күніне екі рет вилдаглиптинді 50 мг дозада (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және пациент бұрын қабылдайтын метформин дозасын қолдануды қамтамасыз етуі тиіс.
Тиазолидиндионмен үш компонентті біріктірілген ем құрамында вилдаглиптин мен метформиннің қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған.

Балаларда қолданылуы

Препаратын балалар мен жасөспірімдерде қолданудың қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Сондықтан препаратын 18 жасқа толмаған пациенттерге тағайындау ұсынылмайды.