Изосорбид динитраты (Isosorbide dinitrate)

Қолдану көрсеткіштері

.- стенокардия профилактикасында;
- жедел стенокардия ұстамаларын емдеу үшін;
- жедел миокард инфарктісінде;
- жедел сол жақ қарыншалық жүрек жеткіліксіздігінде.
Вена ішіне енгізу жолы
- емдеуге резистентті жедел миокард инфарктісі салдарынан туындаған сол жақ қарыншалық жеткіліксіздікті,
- емдеуге резистентті әртүрлі этиологиядағы сол жақ қарыншалық жеткіліксіздікті,
- ауыр немесе тұрақсыз стенокардияны
Коронарішілік енгізу жолы
- тері арқылы транслюминальді коронарлық ангиопластика кезінде баллонды толтыру уақытын ұзарту және коронарлық тамыр түйілуін болдырмау немесе азайту үшін.

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

изосорбид динитратына немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса
жоғары сезімталдық;
- жедел қантамырлық жеткіліксіздік (шок, қантамырлық коллапс);
- тиісті шаралар көмегімен сол жақ қарыншаның ақырғы диастолалық қысымын түзету мүмкін болмағанда кардиогендік шок;
- гипертрофиялық обструктивті кардиомиопатия;
- констриктивті перикардит;
- жүрек тампонадасы;
- ауыр гипотензия (систолалық АҚ 90 мм с. б. төмен);
- ауыр гиповолемия;
- фосфодиэстераза тежегіштерімен (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) бірге қолдану;
- риоцигуатпен бірге қолдану (риоцигуат еритін гуанилатциклазаны стимуляциялайды);
- айқын анемия.
Парентеральды енгізу жолы:
әсер етуші затқа (заттарға) немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық
- ауыр анемия
- миға қан құйылуы
- бас жарақаты
- бассүйекішілік қысымның артуымен жоғарылауымен байланысты аурулар
- гиповолемия
- ауыр гипотензияда (систолалық артериялық қысым 90 мм сын. бағ. төмен)
- аорта және/немесе митральды қақпақшаның стенозы
- жабық бұрышты глаукома
- циркуляциялық коллапста немесе төмен толтыру қысымында пайдалану
- кардиогендік шок (талапқа сай диастолалық қысымды ұстап тұрудың қандай да бір құралдар қолданылатын жағдайларды қоспағанда, мысалы, инотропты бір мезгілде енгізу арқылы)
- гипертрофиялық обструктивті кардиомиопатия
- конструктивті перикардит
- жүрек тампонадасы
- нитраттармен емдеу кезінде фосфодиэстераза тежегіштерін (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдауға болмайды
- нитраттармен емдеу кезінде еритін гуанилатциклаза – риоцигуат стимуляторын қабылдауға болмайды
- 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдер (тиімділігі мен қауіпсіздігі анықталмаған)

Қауіпсіздік шаралары

Препаратты сақтықпен және дәрігердің мұқият бақылауымен қолдану керек:
- толу қысымы төмен болған кезде (мысалы, жедел миокард инфарктісінде),
- сол жақ қарынша функциясы бұзылған кезде (сол жақ қарынша жеткіліксіздігі);
- систолалық АҚ 90 мм сын.бағ. төмен түсуіне жол бермеу керек;
- қолқа және/немесе митральды стенозда;
- бассүйекішілік қысымның жоғарылауымен бірге жүретін ауруларда (дегенмен, осы уақытқа дейін бассүйекішілік қысымның одан әрі жоғарылауы нитроглицериннің жоғары дозаларын в/і енгізгеннен кейін ғана байқалды);
- ортостаздық реттеу бұзылған жағдайда;
- бауырдың ауыр ауруларында;
Препаратты қолданған кезде құрамында нитраттар бар басқа препараттарға төзімділік дамуы мүмкін. Төзімділіктің дамуын болдырмау үшін жоғары дозаларды үнемі қолданудан аулақ болу керек.
Изосорбид динитраты препаратымен демеуші ем қабылдайтын пациенттерге құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар дәрілік заттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдау ұсынылмайды. Құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар дәрілік заттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдау үшін изосорбидті динитратпен емдеуді тоқтатуға болмайды, себебі бұл стенокардия ұстамаларының қаупін арттыруы мүмкін.
Жақында фосфодиэстераза тежегіштерін (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдаған пациенттерге изосорбидті динитратпен шұғыл емдеуді тағайындауға болмайды – 24 сағаттан аз аралықпен (силденафил және варденафил үшін) және 48 сағат (тадалафил үшін).
Жедел терапия кезеңінде изосорбид динитратын қабылдайтын пациенттерге құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар дәрілік заттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қолдану ұсынылмайды.
Гипоксемия
Өкпе ауруы немесе жүректің ишемиялық жеткіліксіздігіне байланысты гипоксемия және желдету-перфузиялық теңгерімсіздігі бар пациенттерге сақтық шараларын қолдану керек. Изосорбид динитраты күшті тамыр кеңейтетін дәрі ретінде нашар желдетілетін жерлердің перфузиясының ұлғаюына, желдету-перфузиялық теңгерімсіздігінің нашарлауына және артериялық қандағы ішінара оттегі қысымының одан әрі төмендеуіне әкелуі мүмкін.
Изосорбидті динитратпен емдеу кезінде алкогольді тұтынудан аулақ болу керек, өйткені ол изосорбид динитратының гипотензиялық және тамыр кеңейтетін әсерді күшейтуі мүмкін.
Изосорбид динитраты спрейінде аз мөлшерде этанол (спирт) бар, бір дозаға 100 мг-ден аз. Құтының ішіндегісі теріге тиген жағдайда, теріні дереу тазалау керек. Әйтпесе, ерітінді сіңіп, ауыр жағымсыз реакциялар тудыруы мүмкін.
Ескерту: ерітіндіде 85 к. % этил спирті бар.
Ерітіндіні көзге тигізуге болмайды.
Парентеральды енгізу жолы:
Изосорбида динитратты дәрігердің бақылауымен және сақтықпен қолдану керек, егер пациент төмендегі жағдайлармен ауырса:
- гипотиреоз;
- гипотермия;
- тамақтанбау;
- бауыр және бүйректің ауыр аурулары;
- ортостаздық синдром.
Толеранттылықтың (тиімділіктің төмендеуі), сондай-ақ басқа нитрат қатарындағы препараттарға айқас толеранттылықтың дамуы сипатталған (басқа нитратты препаратпен алдын ала емдеу жағдайында әсердің төмендеуі). Тиімділіктің төмендеуін немесе жоғалуын болдырмау мақсатында препараттың жоғары дозаларын үнемі қабылдаудан аулақ болу керек.
Әрдайым артериялық қысым мен пульс жиілігін бақылап отыру керек, ал дозаны пациенттің реакциясына байланысты түзету қажет.
Изосорбида динитратпен шұғыл терапия (в/і 0,05% және 0,1%, 5 және 10 мг таблеткалар немесе ауыз қуысының шырышты қабығына арналған спрей) жақында фосфодиэстераза тежегіштерін (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдаған пациенттерге келесі 24 сағат ішінде (тадалафил үшін 48 сағат) қолданылмауы тиіс.
Изосорбида динитратпен емдеу кезінде алкогольді тұтынудан аулақ болу керек, себебі ол изосорбида динитратының гипотензиялық және тамыр кеңейтетін әсерін күшейтуі мүмкін.
Изосорбида динитратпен демеуші терапия алып жатқан пациенттерге құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар препараттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қолдануға болмайтыны туралы хабарлау қажет. Изосорбида динитратпен терапияны құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар препараттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдау үшін тоқтатпау керек, себебі бұл стенокардия ұстамасының қаупін арттыруы мүмкін.
Изосорбида динитратты шұғыл терапия ретінде қабылдайтын пациенттерге құрамында фосфодиэстераза тежегіштері бар препараттарды (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдаудың жол берілмейтіні туралы ескерту қажет.
Изосорбида динитрат белсенді затпен қанықтырылғандықтан, кристалдардың тұнбаға түсуі байқалуы мүмкін. Сұйылтылмаған түрде қолданбау керек. Полиэтиленнен (ПЭ), полипропиленнен (ПП) немесе политетрафторэтиленнен (ПТФЭ) жасалған материалдар Изосорбида динитрат 0,1%-ін көктамырішілік енгізу үшін жарамды болып шықты. Дегенмен, поливинилхлоридтен (ПВХ) немесе полиуретаннан (ПУ) жасалған инфузиялық материалдың адсорбция салдарынан белсенді заттың жоғалуын тудыратыны көрсетілген, сондықтан бұл материалдарды қолданбау керек.
Изосорбида динитратта 1,54 ммоль (35,4 мг) натрий 10 мл-де (бір ампула көлемі); 7,7 ммоль (177 мг) натрий изосорбида динитратының 50 мл-де; 15,4 ммоль (354 мг) натрий изосорбида динитратының 100 мл-де бар, және мұны натрий мөлшері бақыланатын диетаны ұстанатын пациенттер назарға алуы керек.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Препараттың гипотензиялық әсері артериялық қысымды төмендететін басқа заттармен, атап айтқанда бета-блокаторлармен (бета-адреноблокаторлармен), кальций арналарының блокаторларымен (антагонистерімен), вазодилататорлармен, АҚФ тежегіштерімен, моноаминоксидаза тежегіштерімен және т.б., сондай-ақ этанолмен (алкогольмен) бір мезгілде қолданылған кезде күшеюі мүмкін. Бұл нейролептиктермен және трициклді антидепрессанттармен бірге қолданғанда да орын алуы мүмкін.
Изосорбида динитратты АҚФ тежегіштерімен немесе артериялық вазодилататорлармен бір мезгілде қолдану қалаулы болуы мүмкін, тек антигипертензиялық әсер шамадан тыс болған жағдайларды қоспағанда — бұл жағдайда бір немесе екі препараттың дозасын азайту мүмкіндігін қарастыру қажет.
Изосорбида динитратының гипотензиялық әсері оны фосфодиэстераза-5 тежегіштерімен (мысалы, силденафилмен, тадалафилмен, варденафилмен) бірге қолданғанда күшейеді. Бұл өмірге қауіп төндіретін жүрек-қантамыр асқынуларына әкелуі мүмкін. Сондықтан пациенттерге изосорбида динитратпен емдеу кезінде фосфодиэстераза тежегіштерін (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қолдануға болмайды.
Жақында фосфодиэстераза тежегіштерін (мысалы, силденафил, тадалафил, варденафил) қабылдаған пациенттер силденафил және варденафил қабылдағаннан кейін 24 сағат ішінде немесе тадалафил қабылдағаннан кейін 48 сағат ішінде изосорбида динитратпен шұғыл терапия алмауы тиіс.
Изосорбида динитрат пен риоцигуатты (риоцигуат еритін гуанилатциклазаны ынталандырады) бір мезгілде қолдану қарсы көрсетілім болып табылады, себебі бұл гипотензияны тудыруы мүмкін.
Дигидроэрготамин мен изосорбида динитратты бір мезгілде қолданғанда қандағы дигидроэрготамин деңгейі жоғарылауы мүмкін, осылайша оның әсері (гипертензиялық әсері) күшейеді.
Сапроптерин (тетрагидробиоптерин, BH4) азот оксиді синтетазасының кофакторы болып табылады. Құрамында сапроптерин бар препараттарды вазодилатацияны тудыратын және азот оксидінің (NO) метаболизміне немесе белсенділігіне әсер ететін барлық препараттармен, оның ішінде классикалық NO донорларымен (мысалы, глицерилтринитрат, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат және т.б.) бір мезгілде қолданғанда сақтық сақтау ұсынылады.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Сақтықпен қолдану керек.

Бауыр жеткіліксіздігі

Сақтықпен қолдану керек.

Жүктілік

Анаға улы болып есептелетін дозаларды қолданумен егеуқұйрықтар мен үй қояндарына жүргізілген репродуктивті зерттеулер изосорбид динитратын пайдалану ұрыққа зиян келтіретіні туралы ешқандай дәлелді растамады. Алайда жүкті әйелдерге әсер ету туралы тиісті және жақсы бақыланатын зерттеулер жүргізілген жоқ.
Жануарларға жүргізілген зерттеулер адам организміндегі реакцияны әрдайым болжай бермейтіндіктен, изосорбид динитратын жүктілік кезінде тек қажет болған жағдайда және тек дәрігердің бақылауымен қолдану керек.

Емізу

Қолда бар деректер бала емізу кезінде қолданылған кезде нәрестелер үшін қауіпті анықтау үшін нәтижесіз немесе жеткіліксіз. Нитраттардың емшек сүтімен бөлінетіні және балаларда метгемоглобинемия тудыруы мүмкін екендігі туралы дәлелдер бар. Изосорбид динитраты мен оның метаболиттерінің емшек сүтіне бөліну дәрежесі анықталмаған. Сондықтан бала емізетін әйелдерге препаратты тағайындау кезінде абай болу керек.

Жағымсыз әсерлері

Өте жиі
- бас ауыруы («нитратты бас ауыру»)
Жиі
- бас айналу, ұйқышылдық
- тахикардия
- ортостаздық гипотензия
- астения, тілдегі ашытып күйдіру сезімі
Жиі емес
- стенокардияның күшеюі
- жүрек айну, құсу
- терінің аллергиялық реакциялары (мысалы, бөртпе), гиперемия
Өте сирек
- қыжыл
- ангионевроздық ісіну, Стивенс-Джонсон синдромы
Белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес)
- артериялық гипотензия
- эксфолиативті дерматит.

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Қолдану тәсілі
Спрей ауыз қуысына бүрку үшін арналған. Дозасы жеке дараланады. Стенокардия ұстамасын тоқтату үшін, сондай-ақ оны тудыруы мүмкін дене немесе эмоциялық жүктемеден бұрын, препаратты ауыз қуысына 30 секунд аралықпен 1–3 рет бүрку керек. Бір реттік дозаны (3 бүркуге дейін) тек дәрігердің ұсынысы бойынша ғана арттыруға болады.
Жедел миокард инфарктісінде немесе жедел жүрек жеткіліксіздігінде 1–3 бүркуден бастайды. 5 минут ішінде әсер болмаса, тағы бір рет бүркуге болады. Келесі 10 минутта да жақсару байқалмаса, спрейді артериялық қысымды мұқият бақылай отырып қайта қолдануға болады.
Алғаш рет қолданар алдында, спрейдің біркелкі бұлты пайда болғанға дейін, бүріккішті ауаға бірнеше рет басу керек. Егер препаратты соңғы қабылдағаннан бастап тәулік немесе одан көп уақыт өтсе, толық емес дозаны қолданбау үшін алғашқы бүркуді де ауаға жасау керек. Қолданған кезде құтыны тік ұстау керек, бүріккіш жоғары қаратылған күйде. Құтыны ауызға тығыз жақындатып, терең дем алу керек, тыныс алуды тоқтату керек, бүріккішті басып, ерітіндіні ауызға бүрку керек (бұл кезде тілде жеңіл жану сезімі болуы мүмкін), содан кейін ауызды жауып, келесі 30 секунд бойы тек мұрын арқылы тыныс алу керек. Ерітіндіні жұтуға (демалуға) болмайды. Сенімді әсер үшін бүріккішті тоқтатпай, соңына дейін басу керек. Бүріккіштің жұмысын, әсіресе ұзақ уақыт қолданылмаған жағдайда, кезең-кезеңімен тексеріп отыру керек.
Инъекцияға/инфузияға арналған ерітінді түріндегі препарат концентрацияланған ерітінді болып табылады, оны қолданар алдында сұйылту қажет. Сұйылтылған ерітіндіні болюсті түрде енгізуге болмайды, тек баллонды толтырар алдында ішкоронарлық енгізуден басқа жағдайда — бұл кезде 50% сұйылту ұсынылады. Препаратты қолайлы еріткішпен ерітінді түрінде көктамыр ішіне енгізуге болады.
Ерітінді дайындау мысалы: сағатына 6 мг доза алу үшін асептикалық жағдайда препараттың (1 мг/мл) 50 мл-ін қолайлы еріткіштің 450 мл-іне қосады — алынған 500 мл құрамында изосорбида динитратының 100 мкг/мл (1 мг/10 мл) болады; сағатына 60 мл инфузия жылдамдығы (минутына шамамен 20 стандартты тамшы) қажетті дозаны қамтамасыз етеді. Енгізілетін сұйықтық көлемін азайту қажет болса, препараттың (1 мг/мл) 100 мл-ін 500 мл-ге дейін сұйылтуға болады — алынған ерітіндіде 200 мкг/мл (2 мг/10 мл) болады; сағатына 30 мл инфузия жылдамдығы (минутына шамамен 10 стандартты тамшы) сол сағатына 6 мг дозасын қамтамасыз етеді. Сұйықтық қабылдауды қатаң шектеу қажет болғанда, 0,5 мг/мл ерітінді алу үшін 50% сұйылту ұсынылады.
Дайындалған ерітінділерді көктамыр ішіне немесе тек шыны немесе қатты пластик шприцпен шприцті насос арқылы енгізеді. Енгізу кезінде пациенттің артериялық қысымы мен пульсін үздіксіз бақылап, дозаны пациенттің реакциясына сәйкес түзету қажет.
20 мг таблеткалар: тәулігіне 2 рет 1 таблеткадан (тәулігіне 40 мг изосорбида динитраты). Екінші дозаны бірінші дозадан кейін кемінде 6–8 сағаттан соң қабылдау керек. Нитраттарға деген қажеттілік жоғарылаған жағдайда, дозаны тәулігіне 3 рет 1 таблеткаға дейін (тәулігіне 60 мг) арттыруға болады, әр 24 сағат сайын 12 сағаттық интервал сақтала отырып.
40 мг таблеткалар: тәулігіне 1 рет 1 таблеткадан (тәулігіне 40 мг). Нитраттарға деген қажеттілік жоғарылаған жағдайда, дозаны тәулігіне 2 рет 1 таблеткаға дейін (тәулігіне 80 мг) арттыруға болады, әр 24 сағат сайын 12 сағаттық интервал сақтала отырып; екінші дозаны бірінші дозадан кейін кемінде 6–8 сағаттан соң қабылдау керек.
60 мг таблеткалар: тәулігіне 1 рет 1 таблеткадан (тәулігіне 60 мг). Нитраттарға деген қажеттілік жоғарылаған жағдайда, дозаны тәулігіне 2 рет 1 таблеткаға дейін (тәулігіне 120 мг) арттыруға болады, әр 24 сағат сайын 12 сағаттық интервал сақтала отырып; екінші дозаны бірінші дозадан кейін кемінде 6–8 сағаттан соң қабылдау керек.
Ең жоғары тәуліктік доза 120 мг құрайды. Емдеу курсының ұзақтығы жеке дараланады. Препарат ұзақ уақыт қолдануға арналған, оны кенеттен тоқтатуға болмайды.

Балаларда қолданылуы

Балалардағы изосорбид динитратының қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған.

Бөлімді таңдау

C01DA08 Изосорбид динитраты (Isosorbide dinitrate)