Нитроглицерин (Glyceryl trinitrate)

Қолдану көрсеткіштері

.- стенокардияда (тұрақсыз және вазоспастикалық түрлерінде)
- жедел миокард инфарктінде
- сол жақ қарыншаның жедел жеткіліксізідігінде
- жүрек қызметінің қалпына келмейтін гипертониялық кризінде
- операциялық аралсулар кезіндегі бақыланатын гиоптензияда

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

.-нитратты қосылыстарға жоғары сезімталдық;
- жедел қантамыр жеткіліксіздігі (шок, қантамырлық коллапс);
- сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық қысымын қолқаішілік баллондық контрпульсация немесе оң инотроптық әсері бар препараттар көмегімен түзету мүмкін болмаған жағдайда кардиогендік шок;
- өкпенің уытты ісінуі;
- айқын артериялық гипотензия (систолалық артериялық қысым 90 мм сын. бағ. төмен);
- бассүйекішілік қысымның жоғарылауымен қатар жүретін аурулар.
Нитроглицеринді сондай-ақ 5-фосфодиэстераза тежегіштерімен бір мезгілде қолдануға болмайды, өйткені бұл жағдайда айқын гипотензиялық әсердің даму қаупі бар. Сондай-ақ Нитроглицеринді, егер жедел стенокардия ұстамасы басталғанға дейін пациент 5-фосфодиэстераза тежегішін қабылдаған болса, қолдануға болмайды.
Айрықша сақтықпен және дәрігердің бақылауымен келесі жағдайларда қолдану керек:
- гипертрофиялық обструкциялық кардиомиопатияда;
- констрикциялық перикардитте;
- жүрек тампонадасында;
- сол жақ қарыншаның толу қысымы төмендегенде, мысалы, жедел миокард инфарктісі немесе сол жақ қарынша жеткіліксіздігі кезінде. Систолалық артериялық қысымның 90 мм сын. бағ. төмендеуіне жол бермеу керек;
қолқа сағасының стенозында және/немесе митральді стенозда;
қанайналымның ортостатикалық реттелу бұзылыстарына бейімділікте;
- жабық бұрышты глаукомада;
- бауыр мен бүйрек функциясының айқын бұзылыстары бар пациенттерде.

Қауіпсіздік шаралары

Нитроглицеринді қолданғанда өкпедегі қан ағымының қайта бөлінуі мүмкін, бұл гипоксемияға (артериялық қандағы оттегі мөлшерінің төмендеуіне) әкелуі және жүректің ишемиялық ауруы бар пациенттерде миокардтың өткінші ишемиясын туындатуы мүмкін.
Препаратқа жақпаушылықтың алғашқы белгілері пайда болғаннан кейін оны қайта қолдануға болмайды!
Ерітінді стерильді, құрамында консерванттар жоқ. Нитроглицерин ампулаларын қолданар алдында тікелей асептика талаптарын сақтай отырып ашу керек.
Нитроглицеринді вена ішіне енгізу үшін келесі материалдар пайдаланылады: полиэтилен, полипропилен және политетрафторэтилен. Поливинилхлоридтен немесе полиуретаннан жасалған инфузиялық жүйелер препараттың сіңірілуіне (абсорбциясына) байланысты оның тиімділігін төмендетеді, сондықтан бұл дозаны арттыру арқылы өтелуі тиіс.
Сақтықпен: ауыр анемия, тиреотоксикоз, ауыр бүйрек жеткіліксіздігі, бауыр жеткіліксіздігі (метгемоглобинемия даму қаупі).

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Басқа да вазодилататорлар мен антигипертензиялық препараттар (бета-адреноблокаторлар, «баяу» кальций өзектерінің блокаторлары), ангиотензин-өзгертуші фермент тежегіштері (АӨФ), нейролептиктер, үшциклді антидепрессанттар, моноаминооксидаза (МАО) тежегіштері, прокаинамид және этанол нитроглицериннің гипотензиялық әсерін күшейтуі мүмкін.
Нитроглицерин дигидроэрготаминнің әсерін күшейтеді және гепариннің тиімділігін төмендетеді. Хинидин мен новокаинамид аясында ортостатикалық коллапс туындауы мүмкін.
Силденафил, тадалафил, варденафил - 5 (ФДЭ 5) типті фосфодиэстераза тежегіштерімен бір мезгілде қабылдау - препараттың артериялық қысымды төмендету қабілетін күшейтуі мүмкін.
Нитроспрейді құрамында силденафил және варденафил бар препараттарды қабылдағаннан кейін 24 сағат өтпей, құрамында тадалафилы бар препараттарды қабылдағаннан кейін 48 сағат өтпей, қолданбау керек.
Барбитураттар метаболизмді жеделдетеді және қан плазмасында нитроқосылыстар концентрациясын төмендетеді.
Нитраттар атропинмен бір мезгілде қабылдағанда көзішілік қысымның жоғарылау ықтималдығын арттырады.
Салицилаттар қан плазмасында нитроглицерин деңгейін жоғарлатады. Атропин және басқа да М-холинолитиктер, альфа-адреномиметиктер, гистамин, кортикостероидтар, ОЖЖ және вегетативтік ганглиялар стимуляторлары, шамадан тыс инсоляция тамыркеңейткіш және антиангинальді әсерлерін төмендетеді.
Сульфидрильді топтар донаторлары (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) препаратқа сезімталдықтың төмендеуін қалпына келтіруге ықпал етеді.
Нитроглицерин катехоламиндер мен ванилилбадам қышқылының несеппен шығарылуын күшейтеді.
Инсулинге тәуелді қант диабеті бар пациенттерді емдеу кезінде Нитроглицерин ерітіндісінің құрамында шамамен 5% глюкоза бар екенін ескеру қажет.
Нитроглицерин ерітіндісін тіндік плазминоген активаторымен (ТПА) бір мезгілде қолданғанда қандағы ТПА концентрациясының төмендеуі және ТПА тиімділігінің азаюы сипатталған.
Егер пациент бұған дейін органикалық нитраттармен, мысалы, изосорбид динитратымен немесе изосорбид-5-мононитратымен ем қабылдаған болса, қажетті гемодинамикалық әсерге қол жеткізу үшін Нитроглицериннің жоғарырақ дозалары қажет болуы мүмкін.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі кезінде сақтықпен қолдану керек.

Бауыр жеткіліксіздігі

Бауыр жеткіліксіздігі кезінде сақтықпен қолдану керек (метгемоглобинемияның даму қаупі бар).

Жүктілік

Жүктілік кезеңінде Нитроглицерин препаратын ана үшін күтілетін пайдасы шаранаға немесе балаға төнуі мүмкін ықтимал қауіптен жоғары болған жағдайда ғана қолдануға болады.

Емізу

Бала емізу кезеңінде Нитроглицерин препаратын ана үшін күтілетін пайдасы шаранаға немесе балаға төнуі мүмкін ықтимал қауіптен жоғары болған жағдайда ғана қолдануға болады.

Жағымсыз әсерлері

.- бас ауыруы ("нитраттық" бас ауыруы), ол әдетте препаратты әрі қарай қолдану кезінде өздігінен жоғалады
артериялық қысымның төмендеуі немесе ортостатикалық гипотензия бұл тамыр соғу жиілігінің рефлекторлық жоғарылауымен, іс-қимыл іркілісімен, сондай-ақ бас айналуымен және әлсіздікті сезінумен қатар жүруі мүмкін. Артериялық қысым айқын төмендегенде инфузияны тоқтату керек. Егер артериялық қысым көтерілмеген жағдайда, тиісті шараларды қолға алу керек.
Сирек
- жүрек айнуы, құсу
- терінің қызаруы мен терінің аллергиялық реакциялары
- артериялық қысым айқын төмендегенде тәж тамырлық қан ағысының төмендеуі, бұл стенокардияның өршуін туғызуы мүмкін
Өте сирек
- коллаптоидты жай-күй, кейде брадикардиямен және шұғыл естен танумен (синкопэмен) бірге жүреді
эксфолиативті дерматит
- төзімділік феноменінің өршуі, ол осының алдында басқа нитраттармен жүргізілген ем кезінде байқалуы мүмкін (басқа нитроқосылыстармен үйіспелі төзімділік). Әсерінің әлсіреуін немесе тиімділігінің жоғалуын болдырмау үшін ұзақ уақыт бойы үздіксіз инфузия жүргізуден аулақ болу керек.
Басқалар: сирек – айқын көрмеу, гипотермия, метгемоглобинемия, глаукоманың өршуі.
Кейде АҚ кенеттен түсіп кеткенде стенокардия симптомдары күшеюі байқалады (парадоксальді «нитрат» реакциялары).

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Тіл астына қабылдау
Стенокардия ұстамаларын басу
Бірінші стенокардия ұстамасында тіл астына 1 немесе 2 доза қолдану керек. Қажет болғанда 5-минуттық аралықпен қайталап қолдануға болады. Егер үш доза қабылдағаннан кейін 15 минут ішінде ұстама басылмаса, дереу дәрігерге қаралу қажет.
Профилактикалық мақсатта болжамды жүктеме немесе стресс жағдайына дейін 5-10 минут бұрын 1 доза қолданылады.
Жоғарғы бір реттік доза: 4 доза. Жоғарғы тәуліктік доза: 16 доза.
Препаратты қабылдау ережелері:
■ мүмкіндігінше отыру керек
■ баллонның қорғаныш қалпақшасын алып, баллонды тігінен ұстаңыз
■ ауызды ашып, тыныс алуды бірнеше секунд кідірте тұрыңыз
■ препарат ағынын тіл астына бағыттап, баллонды бір рет басыңыз
■ аузыңызды жабыңыз және препаратты жұтпауға тырысыңыз
Бірінші пайдаланғанда немесе ұзақ пайдаланбағаннан кейін қолданар алдында аэрозоль камерасын толтыру үшін бір дозаны ауаға шығару керек.
Клиникалық және гемодинамикалық көрсеткіштерге байланысты доза әрбір пациент үшін жеке таңдалады. Стационар жағдайында қолданған кезде емді сағатына 0,5–1,0 мг нитроглицерин дозасынан бастау керек, қажет болған жағдайда дозаны біртіндеп арттырады. Ең жоғары доза сағатына 8 мг нитроглицеринді, сирек жағдайларда сағатына 10 мг құрайды.
Ауыр стенокардия кезінде доза сағатына 2–8 мг (минутына 33–133 мкг) құрайды. Инфузия барысында орталық және жүрекішілік гемодинамиканы тұрақты бақылау қажет.
Жедел сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік (өкпе ісінуі) кезінде доза 1–2 күн бойы сағатына 2–8 мг (минутына 33–133 мкг) құрайды.
Жүрек қызметінің декомпенсациясымен қатар жүретін гипертониялық криз кезінде артериялық қысым мен жүрек соғу жиілігін тұрақты бақылау арқылы сағатына 2–8 мг жылдамдықпен (орта есеппен сағатына 5 мг) инфузия жүргізіледі.
Бақыланатын гипотензия кезінде, анестезия түріне және артериялық қысымды төмендетудің қажетті деңгейіне байланысты, доза ЭКГ, орталық және жүрекішілік гемодинамиканы бақылаумен дене салмағының әр кг-на минутына 2–10 мкг құрайды.
Бауыр немесе бүйрек функциясының бұзылыстары бар пациенттерде дозаны бұзылыстың ауырлық дәрежесіне қарай жеке таңдау қажет.
Нитроглицеринді аурухана жағдайында жүрек-қантамыр жүйесінің көрсеткіштерін тұрақты мониторингтей отырып, автоматты инфузиялық жүйелердің көмегімен ұзақ уақыт вена ішіне инфузия түрінде қолдану керек. Нитроглицеринді тиісті жабдық болған жағдайда сұйылтылмаған күйінде де, сұйылтылған күйінде де енгізуге болады. Препарат әдетте қолданылатын инфузиялық ерітінділермен, мысалы, физиологиялық ерітіндімен, 5% глюкоза ерітіндісімен және 10% глюкоза ерітіндісімен үйлесімді.
Препаратты сұйылту

Инфузиялық ерітіндіні дайындау үшін белсенді заттың (нитроглицериннің) мөлшері 10, 20, 30, 40 немесе 50 мг болуы мүмкін, бұл сәйкесінше 10, 20, 30, 40 немесе 50 мл Нитроглицеринге сәйкес келеді.

1+10 арақатынасында сұйылтқанда Нитроглицериннің әрбір 10 мл-не 100 мл (10 мг үшін), 200 мл (20 мг үшін), 300 мл (30 мг үшін), 400 мл (40 мг үшін) немесе 500 мл (50 мг үшін) инфузиялық ерітінді қосылады. Нәтижесінде дайын ерітіндінің көлемі тиісінше 110, 220, 330, 440 немесе 550 мл болады.
1+20 арақатынасында сұйылтқанда тиісінше 200, 400, 600, 800 немесе 1000 мл инфузиялық ерітінді қосылады. Дайын ерітіндінің көлемі тиісінше 210, 420, 630, 840 немесе 1050 мл болады.
1+40 арақатынасында сұйылтқанда тиісінше 400, 800, 1200, 1600 немесе 2000 мл инфузиялық ерітінді қосылады. Дайын ерітіндінің көлемі тиісінше 410, 820, 1230, 1640 немесе 2050 мл болады.
Сұйылту дәрежесіне байланысты инфузия жылдамдығы
Қажетті сағаттық нитроглицерин дозасына қол жеткізу үшін инфузия жылдамдығы келесідей есептеледі.
1+10 сұйылту кезінде: 0,5 мг/сағ — 5,5 мл/сағ; 0,75 мг/сағ — 8,25 мл/сағ; 1,0 мг/сағ — 11,0 мл/сағ; 1,25 мг/сағ — 13,75 мл/сағ; 1,5 мг/сағ — 16,5 мл/сағ; 2,0 мг/сағ — 22,0 мл/сағ; 2,5 мг/сағ — 27,5 мл/сағ; 3,0 мг/сағ — 33,0 мл/сағ; 3,5 мг/сағ — 38,5 мл/сағ; 4,0 мг/сағ — 44,0 мл/сағ; 4,5 мг/сағ — 49,5 мл/сағ; 5,0 мг/сағ — 55,0 мл/сағ; 5,5 мг/сағ — 60,5 мл/сағ; 6,0 мг/сағ — 66,0 мл/сағ; 7,0 мг/сағ — 77,0 мл/сағ; 8,0 мг/сағ — 88,0 мл/сағ; 9,0 мг/сағ — 99,0 мл/сағ; 10,0 мг/сағ — 110,0 мл/сағ.
1+20 сұйылту кезінде: 0,5 мг/сағ — 10,5 мл/сағ; 0,75 мг/сағ — 15,75 мл/сағ; 1,0 мг/сағ — 21,0 мл/сағ; 1,25 мг/сағ — 26,25 мл/сағ; 1,5 мг/сағ — 31,5 мл/сағ; 2,0 мг/сағ — 42,0 мл/сағ; 2,5 мг/сағ — 52,5 мл/сағ; 3,0 мг/сағ — 63,0 мл/сағ; 3,5 мг/сағ — 73,5 мл/сағ; 4,0 мг/сағ — 84,0 мл/сағ; 4,5 мг/сағ — 94,5 мл/сағ; 5,0 мг/сағ — 105,0 мл/сағ; 5,5 мг/сағ — 115,5 мл/сағ; 6,0 мг/сағ — 126,0 мл/сағ; 7,0 мг/сағ — 147,0 мл/сағ; 8,0 мг/сағ — 168,0 мл/сағ; 9,0 мг/сағ — 189,0 мл/сағ; 10,0 мг/сағ — 210,0 мл/сағ.
1+40 сұйылту кезінде: 0,5 мг/сағ — 20,5 мл/сағ; 0,75 мг/сағ — 30,75 мл/сағ; 1,0 мг/сағ — 41,0 мл/сағ; 1,25 мг/сағ — 51,25 мл/сағ; 1,5 мг/сағ — 61,5 мл/сағ; 2,0 мг/сағ — 82,0 мл/сағ; 2,5 мг/сағ — 102,5 мл/сағ; 3,0 мг/сағ — 123,0 мл/сағ; 3,5 мг/сағ — 143,5 мл/сағ; 4,0 мг/сағ — 164,0 мл/сағ; 4,5 мг/сағ — 184,5 мл/сағ; 5,0 мг/сағ — 205,0 мл/сағ; 5,5 мг/сағ — 225,5 мл/сағ; 6,0 мг/сағ — 246,0 мл/сағ; 7,0 мг/сағ — 287,0 мл/сағ; 8,0 мг/сағ — 328,0 мл/сағ; 9,0 мг/сағ — 369,0 мл/сағ; 10,0 мг/сағ — 410,0 мл/сағ.
Клиникалық көрініске, гемодинамика көрсеткіштеріне және ЭКГ деректеріне байланысты емді 3 күнге дейін немесе одан да ұзақ жалғастыруға болады.

Балаларда қолданылуы

Препаратты балалар мен жасөспірімдерге қолдану тәжірибесі шектеулі, 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге қолдану ұсынылмайды.

Бөлімді таңдау

C01DA02 Нитроглицерин (Glyceryl trinitrate)