C01CA03 Норэпинефрин (Norepinephrine)

Қолдану көрсеткіштері

Ересектерге жедел гипотензия жағдайларында артериялық қысымды қалпына келтіру кезінде шұғыл шара ретінде пайдалану үшін ұсынылады.

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

Әсер етуші затқа немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық/
Қан көлемінің тапшылығына байланысты гипотензия (гиповолемия).
Балалар мен 18 жасқа дейінгі жасөспірімдер.

Қауіпсіздік шаралары

Циклопропан және галотан анестетиктермен қолданбаңыз.
Циклопропан немесе галотанмен анестезия кезінде прессорлық аминдерді қолдану жүрек ырғағының ауыр бұзылуына әкелуі мүмкін. Қарыншалар фибрилляциясы қаупінің ұлғаю мүмкіндігіне байланысты норэпинефринді осы немесе кез келген басқа жүрек сезімталдығын арттыратын дәрілерді қабылдайтын немесе терең гипоксия немесе гиперкапния байқалатын пациенттерге сақтықпен пайдалану керек.
Егде жастағы адамдар мен окклюзиялы аурулары бар пациенттерге вазоконстрикцияның дамуы мүмкін болуына орай аяқ венасына енгізуден аулақ болған жөн.
Сұйылтпай қолдануға болмайды.
Норэпинефринді қан көлемінің тапшылығы салдарынан гипотензиямен ауыратын пациенттерге, айналымдағы қан көлемін толықтыру үшін алмастырушы ем аяқталғанға дейін коронарлық және ми артерияларының қанағымын ұстап тұру үшін шұғыл шаралар қабылдау қажет болатын жағдайларды қоспағанда, тағайындауға болмайды.
Норэпинефринді айналымдағы қан көлемін тиісті толықтырумен бірге ғана пайдалану керек.
Егер айналымдағы қан көлемін толықтыру болмаған кезде артериялық қысымды ұстап тұру үшін норэпинефрин үздіксіз енгізілсе, келесілер пайда болуы мүмкін: ауыр шеткері және висцеральды вазоконстрикция, бүйрек перфузиясының және несеп шығарудың төмендеуі, «қалыпты» артериялық қысымға, тіндердің гипоксиясына және лактат ацидозына қарамастан нашар жүйелік қанағым. Айналымдағы қан көлемін толықтыру осы препаратқа дейін және/немесе бір мезгілде жүргізілуі мүмкін; алайда, егер айналымдағы қан көлемін ұлғайту үшін жаңа алынған қан немесе қан плазмасы тағайындалса, жеке енгізіңіз (мысалы, бір мезгілде тағайындағанда Y-тәрізді түтіктер мен жеке контейнерлерді қолданыңыз).
Кез келген күшті әсер ететін вазопрессорды ұзақ уақыт енгізу плазма көлемінің сарқылуына әкелуі мүмкін, оны сұйықтықтармен және электролиттермен тиісті алмастыру терапиясының көмегімен үнемі түзету керек. Егер плазма көлемі түзетілмесе, норэпинефринді енгізу тоқтатылған кезде гипотензия қайталануы мүмкін немесе артериялық қысым ауыр шеткері және висцеральды вазоконстрикция (мысалы, бүйрек перфузиясының төмендеуі), қанағымының төмендеуі және тіндердің перфузиясы, кейіннен тіндердің гипоксиясы, лактат-ацидоз және ықтимал ишемиялық зақымдану қаупі болуы мүмкін; аяқ-қолдардың гангренасы туралы сирек хабарланған.
Норэпинефринді инфузиялау кезінде брадикардиямен, сондай-ақ бас ауруымен және шеткері ишемиямен, соның ішінде сирек аяқ-қол гангренасымен байланысты болуы мүмкін гипертензияны болдырмау үшін артериялық қысымды және қанағымының жылдамдығын жиі тексеру керек. Экстравазация тіндердің жергілікті некрозын тудыруы мүмкін.
Жедел гипотензиямен байланысты солжақ қарыншаның айқын дисфункциясы бар пациенттерге сақ болу ұсынылады. Қолдау терапиясы диагностикалық бағалаумен бір уақытта басталуы керек. Норэпинефрин кардиогенді шок және атап айтқанда, жоғары жүйелі қантамырлық қарсылықсыз рефрактерлі гипотензиясы бар пациенттер үшін сақталуы тиіс.
Егер емдеу кезінде жүрек ырғағының бұзылуы орын алса, дозаны азайту керек.
Жүрек аритмиясы норэпинефрин жүректің сезімталдығын арттыратын препараттармен бірге қолданылған кезде пайда болуы мүмкін және гипоксия немесе гиперкапниямен ауыратын пациенттерде ықтималдығы жоғары.
Коронарлық, шажырқайлық немесе шеткері қантамыр тромбозы бар пациенттерге ерекше сақ болу керек, өйткені норэпинефрин ишемияны күшейтіп, инфаркт аймағын кеңейте алады, егер емдеуші дәрігердің пікірінше, норэпинефринді өмірлік көрсеткіштері бойынша енгізу қажет болса ғана қолдану керек. Миокард инфарктісінен кейін артериялық гипотензиясы бар пациенттерге және стенокардиясы бар, әсіресе, Принцметал стенокардиясы бар, диабеті, гипертониясы немесе гипертиреозы бар пациенттерге осыған ұқсас сақтықты сақтаған жөн.
Бауыр функциясының жеткіліксіздігі, бүйректің ауыр дисфункциясы, жүректің ишемиялық ауруы және бассүйекішілік қысымның жоғарылауы бар пациенттерге ерекше сақ болу керек. Жоғары сезімталдықтағы адамдарда (мысалы, гипертиреозбен ауыратын пациенттерде) артық дозалану немесе әдеттегі дозалар қатты бас ауыруы, фотофобия, кеуде артының шаншып ауыруы, тері жамылғыларының бозаруы, қарқынды терлеу және құсумен ауыр гипертензияны тудыруы мүмкін. Гипертензия, сайып келгенде, өкпенің жедел ісінуіне, аритмияға немесе жүректің тоқтауына әкелуі мүмкін.
Диабетпен ауыратын пациенттерге абай болу керек, өйткені бұл ауру қандағы глюкоза деңгейін жоғарылатады (бауырдағы гликогенолитикалық әсерге және ұйқыбезінен инсулин бөлінуін тежеуге байланысты).
Егде жастағы адамдар норэпинефриннің әсеріне әсіресе сезімтал болуы мүмкін, себебі бауыр, бүйрек немесе жүрек функциясының бұзылуы және қатар жүретін ауру немесе басқа дәрілік терапия жиі кездесуіне байланысты.
Экстравазация
Инфузия орнын жиі еркін ағымның болуына тексеру керек. Норэпинефриннің тіндерге енуінен аулақ болу керек, өйткені препараттың тамыр тарылтқыш әсері салдарынан жергілікті некроз дамуы мүмкін. Инфузиялық венаның бойымен, кейде айқын экстравазациясыз бозару, венаның қабырғасының өткізгіштігінің жоғарылауымен vasa vasorum тарылуымен түсіндіріледі, бұл кейбір ағып кетуге мүмкіндік береді. Сирек жағдайларда, бұл, әсіресе, егде жастағы пациенттерде немесе облитерациялайтын қантамыр ауруынан зардап шегетін адамдарда аяқтың веналарына инфузия кезінде беткейлік қабыршақтануға әкелуі мүмкін. Егер бозару орын алса, жергілікті вазоконстрикция әсерін әлсірету үшін белгілі бір уақыт аралығында инфузия орнын өзгерту мүмкіндігін қарастыру керек.
МАҢЫЗДЫ - экстравазациялық ишемияға қарсы антидот
Экстравазация пайда болған жерлерде қабыршақтану мен некроздың алдын алу үшін осы аймаққа мүмкіндігінше тезірек 5 мг-ден 10 мг-ға дейін фентоламин, адреноблокатор бар 10-15 мл физиологиялық ерітінді енгізу керек. Тері астына инъекцияға арналған жіңішке инесі бар шприцті қолдану керек, ерітінді бүкіл аймаққа еркін енген кезде оны суық, қатты және бозғылт көрінісімен оңай анықтауға болады. Фентоламинмен симпатикалық блокада, егер аймақ 12 сағат ішінде инфильтрацияланған болса, дереу және көрінетін жергілікті гиперемиялық өзгерістерді тудырады. Фентоламинді экстравазация байқалғаннан кейін дереу тағайындау керек, ал инфузияны тоқтату керек.
Қосымша заттар
Инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған 1 мл, 2 мл, 4 мл немесе 5 мл концентраты бар ампулаларда бір ампулаға шаққанда 1 ммоль аз натрий (23 мг) бар, яғни іс жүзінде «натрийсіз».
Инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған 8 мл концентраты бар әрбір ампуланың құрамында 26,4 мг (1,12 ммоль) натрий бар, бұл ересек адам үшін ДДҰ ұсынған 2 г натрийдің ең жоғары тәуліктік дозасының 1,32%-ына баламалы.
Инфузия үшін ерітіндіге арналған 10 мл концентраты бар әрбір ампула құрамында 33 мг (1,40 ммоль) натрий бар, бұл ересек адам үшін ДДҰ ұсынған 2 г натрийдің ең жоғары тәуліктік дозасының 1,65%-ына баламалы.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Қажетсіз біріктірілімдер
- Ұшпа галогенделген анестетиктер: ауыр қарыншалық аритмия (жүректің қозғыштығының артуы).
- Имипрамин антидепрессанттары: аритмия мүмкіндігімен пароксизмалық гипертензия (симпатомиметиктердің симпатикалық талшықтарға енуін тежеу)
- Серотонинергиялық-адренергиялық антидепрессанттар: аритмия мүмкіндігімен пароксизмалық гипертензия (симпатомиметиктердің симпатикалық талшықтарға енуінің тежелуі).
- Оймақгүл гликозидтері.
- Леводопа.
- Хлорфенирамин гидрохлориді, трипеленнамин гидрохлориді және дезипрамин: норэпинефриннің уыттылығын едәуір арттырады.
- Антигистаминдік препараттар, өйткені олардың кейбіреулері шеткері тіндердің катехоламинді тұтынуына кедергі келтіруі және инъекцияланатын норэпинефриннің уыттылығын арттыруы мүмкін.
Циклопропан, галотан, хлороформ, энфлуран немесе басқа галогенделген анестетиктермен прессорлық аминдерді қолдану жүрек ырғағының ауыр бұзылыстарын тудыруы мүмкін, сондықтан қарыншалық фибрилляция қаупін арттыру мүмкіндігіне байланысты норэпинефринді жүректі сенсибилизациялайтын осы немесе кез келген басқа препараттарды қабылдайтын немесе терең гипоксияны немесе гиперкапнияны білдіретін пациенттерге сақтықпен қолдану керек.
Бірге пайдалану кезінде сақтық шараларын талап ететін біріктірілімдер
- Моноаминоксидазаның (МАО) селективті емес тежегіштері: симпатомиметиктің прессорлық әсерінің жоғарылауы, ол әдетте әлсіз. Оны тек дәрігердің қатаң бақылауымен қолдану керек.
- МАО-А селективті тежегіштері:МАО селективті емес тежегіштерінен экстраполяция кезінде прессорлық әсердің күшею қаупі. Оны тек дәрігердің қатаң бақылауымен қолдану керек.
- Линезолид: МАО селективті емес тежегіштерінен экстраполяция кезінде: прессорлық әсердің күшею қаупі. Оны тек дәрігердің қатаң бақылауымен қолдану керек.
Норэпинефринді МАО тежегіштерін қабылдайтын пациенттерге аса сақтықпен немесе осындай емді тоқтатқаннан кейін 14 күн ішінде пайдалану керек.
Норэпинефриннің әсері гуанетидин, гуанадрел, резерпин, метилдопа немесе трициклді антидепрессанттар, амфетамин, доксапрам, мазиндол, раувольфия алкалоидтарының көмегімен күшейтілуі мүмкін.
Норэпинефринді альфа және бета - адреноблокаторлармен қолданған кезде абай болу керек, өйткені бұл ауыр гипертензияға әкелуі мүмкін.
Норэпинефринді келесі препараттармен қолданғанда: қалқанша безінің гормондары, жүрек гликозидтері, аритмияға қарсы препараттар, абай болу керек, өйткені олар жүрекке әсерді күшейтуі мүмкін.
Қастауыш алкалоидтары (эрголоидты мезилаттар, эрготамин, дигидроэрготамин, эргометрин, метилэргометрин және метизергид) немесе окситоцин вазопрессорлық және вазоконстрикторлық әсерді күшейте алады.
Пропофол мен норэпинефринді бір мезгілде қабылдау пропофол инфузиясы синдромына (PRIS) алып келуі мүмкін.
Десмопрессин немесе вазопрессин: оның антидиурездік әсері төмендейді.
Литий норэпинефриннің әсерін азайтады.
Норэпинефриннің инфузиялық ерітінділерін басқа дәрілік заттармен

Бүйрек жеткіліксіздігі

Бүйрек функциясы бұзылған пациенттерге қолдану тәжірибесі жоқ.

Бауыр жеткіліксіздігі

Бауыр функциясы бұзылған пациенттерге қолдану тәжірибесі жоқ.

Жүктілік

Норэпинефрин плаценталық қанайналымын бұзып, шаранада брадикардияны тудыруы мүмкін. Препарат сонымен қатар жүкті жатырдың жиырылуын тудыруы мүмкін және жүктіліктің кеш кезеңінде шарананың асфиксиясына әкелуі мүмкін. Сондықтан ана үшін ықтимал пайда мен шарана үшін мүмкін болатын қауіптерді салыстыру керек.

Емізу

Бұл препараттың ана сүтіне бөлінетіні белгісіз. Көптеген дәрі-дәрмектер емшек сүтімен бөлінетіндіктен, бала емізетін әйелге норэпинефринді тағайындау кезінде абай болу керек.

Жағымсыз әсерлері

Белгісіз (қолда бар мәліметтер негізінде бағалау мүмкін емес)
- Мазасыздық, ұйқысыздық, шатасу, әлсіздік, психоздық жағдай
- Өтпелі бас ауыруы, тремор
- Брадикардия1, аритмия, электрокардиограммадағы өзгерістер, тахикардия, кардиогенді шок, күйзелісті кардиомиопатия, жүрек қағысы, жүрекке бета-адренергиялық әсер ету нәтижесінде жүрек бұлшықетінің жиырылуының жоғарылауы (инотропты және хронотропты әсер)
- Артериялық гипертензия, аяқ-қол гангренасын қоса алғанда, шеткері ишемия2, ұзақ қолданған кезде плазма көлемінің сарқылуы; аяқ-қолдардың салқындауы мен бозаруына әкелуі мүмкін күшті вазоконстрикторлық әсер ету салдарынан ишемиялық зақымдану
- Жүректің айнуы, құсу
- Тері жамылғыларының бозаруы, терінің скарификациясы, терінің көкшіл түсі, терінің ысынуы немесе қызаруы, терінің бөртпесі, есекжем немесе қышу
- Несептің кідіруі
- Диспноэ
- Экстравазация, инъекция орнындағы некроз
Брадикардия артериялық қысымның жоғарылауы нәтижесінде рефлексті болуы мүмкін.
Күшті вазоконстрикторлық әсерден және тіндердің гипоксиясынан туындаған ишемия.
Айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру болмаған кезде артериялық қысымды ұстап тұру үшін вазопрессорларды ұзақ уақыт қолдану келесі жанама әсерлерді тудыруы мүмкін:
- ауыр шеткері және висцеральді вазоконстрикция,
- бүйрек қанағымының төмендеуі,
- несеп өндірілуінің төмендеуі,
- гипоксия,
- қан сарысуындағы лактат деңгейінің жоғарылауы.
Жоғары сезімталдық жағдайында немесе артық дозаланғанда келесі әсерлер жиі пайда болуы мүмкін: гипертензия, көз қарығу, кеуде артының ауырсынуы, жұтқыншақтың ауыруы, тері жамылғыларының бозаруы, қарқынды терлеу және құсу.
Вазопрессордың әсері (тамырларға адренергиялық әсер ету нәтижесінде) альфа-адреноблокаторды (фентоламин мезилатын) бір мезгілде енгізу арқылы азайтылуы мүмкін, ал бета-адреноблокаторды (пропанололды) енгізу өнімнің жүрекке стимуляциялаушы әсерінің төмендеуіне және гипертенсорлық әсердің жоғарылауына әкелуі мүмкін (артериолярлық дилатацияның төмендеуі арқылы), бұл бета-1 адренергиялық стимуляцияға әкеледі.
Кез келген күшті әсер ететін вазопрессорды ұзақ уақыт енгізу плазма көлемінің сарқылуына әкелуі мүмкін, оны сумен және электролитпен тиісті алмастыру терапиясының көмегімен үнемі түзету керек. Егер плазма көлемі түзетілмесе, норэпинефрин инфузиясы тоқтатылған кезде гипотензия қайта басталуы мүмкін немесе қанағымының төмендеуімен ауыр шеткері және висцеральды вазоконстрикцияның даму қаупімен артериялық қысым сақталуы мүмкін.
Брадикардиямен, сондай-ақ аяқ-қол гангренасын қоса, бас ауыруымен және шеткері ишемиямен байланысты гипертензия пайда болуы мүмкін.

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Ересектерге
Шприц сорғысының көмегімен енгізу үшін 48 мл 50 мг/мл (5 %) глюкоза ерітіндісіне 2 мл Норэпинефрин қосыңыз. Инфузиялық ерітіндінің соңғы концентрациясы 80 мг/л норэпинефрин гидротартратын құрайды, бұл 40 мг/л норэпинефринге тең. Егер басқа сұйылтулар қолданылса, емдеуді бастамас бұрын есептеуді мұқият тексеріңіз.
Инфузияның бастапқы жылдамдығы
Инфузияның бастапқы жылдамдығы 10 мл/сағаттан 20 мл/сағатқа дейін (0,16 мл/мин бастап 0,32 мл/мин дейін) құрауы тиіс. Бұл 0,8 мг/сағ-тан 1,6 мг/сағ-қа дейін норэпинефрин гидротартратына тең (немесе 0,4 мг/сағ-тан 0,8 мг/сағ-қа дейін норэпинефрин).
Дозаны титрлеу
Норэпинефрин инфузиясы белгіленгеннен кейін дозаны бақыланатын прессорлық әсерге сәйкес титрлеу керек. Нормотонияға жету және оны сақтау үшін қажет дозада үлкен жеке айырмашылықтар бар. Мақсат қалыпты систолалық артериялық қысымның төменгі шегіне жету керек (100-120 мм с.б.) немесе артериялық қысымның орташа мәнінің талапқа сай деңгейіне қол жеткізу (65 80 мм.с.б. - пациенттің жағдайына байланысты).
Норэпинефрин инфузияға арналған ерітіндісінің дозасын титрлеу
Дене салмағы 50 кг болғанда инфузия жылдамдығы: 0,05 мкг/кг/мин доза кезінде – 3,75 мл/сағ; 0,1 мкг/кг/мин – 7,5 мл/сағ; 0,25 мкг/кг/мин – 18,75 мл/сағ; 0,5 мкг/кг/мин – 37,5 мл/сағ; 1 мкг/кг/мин – 75 мл/сағ.
Дене салмағы 60 кг болғанда инфузия жылдамдығы: 0,05 мкг/кг/мин доза кезінде – 4,5 мл/сағ; 0,1 мкг/кг/мин – 9 мл/сағ; 0,25 мкг/кг/мин – 22,5 мл/сағ; 0,5 мкг/кг/мин – 45 мл/сағ; 1 мкг/кг/мин – 90 мл/сағ.
Дене салмағы 70 кг болғанда инфузия жылдамдығы: 0,05 мкг/кг/мин доза кезінде – 5,25 мл/сағ; 0,1 мкг/кг/мин – 10,5 мл/сағ; 0,25 мкг/кг/мин – 26,25 мл/сағ; 0,5 мкг/кг/мин – 52,5 мл/сағ; 1 мкг/кг/мин – 105 мл/сағ.
Дене салмағы 80 кг болғанда инфузия жылдамдығы: 0,05 мкг/кг/мин доза кезінде – 6 мл/сағ; 0,1 мкг/кг/мин – 12 мл/сағ; 0,25 мкг/кг/мин – 30 мл/сағ; 0,5 мкг/кг/мин – 60 мл/сағ; 1 мкг/кг/мин – 120 мл/сағ.
Дене салмағы 90 кг болғанда инфузия жылдамдығы: 0,05 мкг/кг/мин доза кезінде – 6,75 мл/сағ; 0,1 мкг/кг/мин – 13,5 мл/сағ; 0,25 мкг/кг/мин – 33,75 мл/сағ; 0,5 мкг/кг/мин – 67,5 мл/сағ; 1 мкг/кг/мин – 135 мл/сағ.
Емдеу ұзақтығы және мониторинг
Норэпинефринді енгізуді тиісті қан қысымы мен тіндік перфузия терапиясыз сақталғанға дейін жалғастыру керек. Пациент норэпинефринмен емдеу кезінде мұқият бақылауда болуы тиіс.
Норэпинефринді оны қолданумен таныс және пациентті талапқа сай бақылауға арналған тиісті дәрілері бар медицина қызметкерлері ғана енгізе алады.
Емді тоқтату
Инфузияны бірден тоқтатпай, біртіндеп азайту керек, себебі жедел гипотензияны тудыруы мүмкін.

Балаларда қолданылуы

18 жасқа дейінгі балалардағы норэпинефриннің қауіпсіздігі мен тиімділігі әлі анықталған жоқ. Қолжетімді деректер жоқ.