C01AA05 Дигоксин (Digoxin)

Қолдану көрсеткіштері

• жүрекшелердің фибрилляциясы мен дірілдеуінде (тахисистолалық формалары)
• пароксизмальді қарыншаүстілік тахиаритмияларда
• жүректің созылмалы іркілісті жеткіліксіздігінде

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

препаратқа немесе басқа жүрек гликозидтеріне жоғары сезімталдықта
- гликозидті уыттануда
- эндокардитте
- Морганьи-Адамс-Стокс синдромында
- қарыншалық тахикардияда
- II және III дәрежелі атриовентрикулярлық бөгелісте
- айқын брадикардияда
- гиперкальциемияда
- гипокалиемияда
- ЖЖЖ сирек оқшауланған митральді стенозда
- гипертрофиялық обструктивті кардиомиопатияда
- каротидтік синус синдромында
- қолқаның кеуде бөлігінің аневризмасында
- WPW синдромында
- миокард инфарктісінің жедел кезеңінде
- 3 жасқа дейінгі балаларға

Қауіпсіздік шаралары

Дигоксинмен емдеу кезінде науқас дәрігердің қатаң бақылауында болады. Дигитализацияны бақылау әдістерінің бірі ретінде жүрек гликозидтерінің плазмалық концентрациясын мониторингілеу пайдаланылады. Ұзақ уақыт емдеу үшін препараттың оңтайлы жеке дозасын әдетте 7 – 10 күн ішінде таңдайды.
Строфантинді қолдану қажет болғанда, соңғысын дигоксинді тоқтатқаннан кейін 24 сағаттан ерте тағайындауға болмайды.
Дигоксин мен салуретиктерді бір мезгілде қолданғанда калий препараттарын тағайындау көрсетілген.
Бүйрек жеткіліксіздігінде дигоксиннің дозасын 2 есеге жуық азайтады.
Бүйрек пен бауыр қызметінің айқын бұзылуында, қалқанша безі қызметі бұзылған науқастардағы дигиталис препаратына жоғары сезімталдықта, сондай-ақ егде жастағы емделушілерде сақтықпен қолданады.
Препаратты I дәрежелі АV бөгелісінде, ырғақ жетекшісінсіз СТӘС, АV түйіні бойымен тұрақсыз өту мүмкіндігінде, митральді стеноз кезіндегі жүрек демікпесінде (жыпылықтағыш аритмияның тахисистолалық формасы жоқ болғанда), тұрақсыз стенокардияда, артериовеноздық шунтта, гипоксияда, диастолалық қызметтің бұзылуымен жүрек жеткіліксіздігінде (рестриктивті кардиомиопатияда, жүрек амилоидозында, констриктивті перикардитте, жүрек тампонадасында, экстрасистолияларда, жүрек қуысының, «өкпе» жүрегінің айқын дилатациясында), электролиттік бұзылуларда (гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия), алкалозда, миокардитте, семіздікте, гипотиреозда, бауыр жеткіліксіздігінде, егде жастағы тұлғаларда сақтықпен тағайындау керек.
Айқын митральді стенозда және нормо- немесе СЖЖ брадикардиясында сол жақ қарыншаның диастолалық толтырылуының төмендеу салдары дамиды. Дигоксин, оң жақ қарынша миокардының жиырылуын ұлғайта отырып, өкпе артериясы жүйесінде қысымның жоғарылауын туғызады, бұл өкпенің ісінуіне соқтыруы немесе сол жақ қарынша жеткіліксіздігін ушықтыруы мүмкін. Митральді стенозы бар науқастарға жүрек гликозидтерін оң жақ қарынша жеткіліксіздігі қосылғанда немесе жыпылықтағыш тахиаритмия бар болса тағайындайды.
Дәрілік заттың көлік құралдарын және қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
Препаратпен емдеу кезінде көлік құралын немесе зейін шоғырландыруды талап ететін механизмдерді басқарудан бас тарту қажет.
Артық дозаланғанда
Белгілері:
жүрек-қантамыр жүйесі тарапынан: аритмиялар, соның ішінде брадикардия, атриовентрикулярлық бөгеліс, қарыншалық тахикардиялар немесе экстрасистолия, қарыншалардың жыбырлауы;
ас қорыту жолы тарапынан: анорексия, жүрек айнуы, құсу, диарея;
орталық жүйке жүйесі және сезім мүшелері тарапынан: бас ауыруы, шаршағыштық, бас айналуы, сирек – түсті айырудың бұзылуы, көру жітілігінің төмендеуі, скотома, макро- және микропсия, өте сирек – сананың шатасуы, синкопалық жағдайлар.
Емі. Препаратты тоқтату, у қайтарғыларын енгізу (унитиол, этилендиамин-тетраацетат, дигоксинге антиденелер), белгілеріне қарай емдеу. Аритмия туындаса, көктамыр ішіне тамшылатып 2 - 2,4 г калий хлоридін 500 мл 5% глюкоза ерітіндісіндегі 10 ӘБ инсулинмен енгізеді (енгізуді қан сарысуындағы калий концентрациясы 5 мЕq/л болғанда тоқтатады). Құрамында калий бар дәрілер, жүрекше-қарыншалық өткізгіштіктің бұзылуында қарсы көрсетілімді. Жүрек гликозидтерінің аритмогендік әсері күшейетін болғандықтан, бета-адренокөтермелегіштерді енгізу қауіпті. Айқын брадикардияда, AV бөгелісінде – м-холинобөгегіштерді тағайындайды (атропин сульфаты). Оксигенотерапия көрсетілген. Морганьи-Адамс-Стокс ұстамаларымен толық көлденең бөгелісте уақытша электрокардиостимуляция көрсетілген.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Гипокалиемия тудыратын дәрілер, дигоксинге сезімталдықты ұлғайтуы мүмкін (кейбір диуретиктер, литий тұздары, глюкокортикостероидтар).
Дигоксиннің қан сарысуындағы концентрациялары мына препараттарды бір мезгілде қолданғанда артуы мүмкін: амиодарон, празозин, пропафенон, хинидин, спиронолактон, тетрациклин, эритромицин, гентамицин, индометацин, хинин, триметоприм, интраконазол, альпразолам, верапамил, фелодипин, нифедипин, метилдопа.
Дигоксиннің сарысудағы концентрациялары мына препараттарды бір мезгілде қолданғанда төмендеуі мүмкін: антацидтер, каолин-пектин, кейбір іш жүргізетін препараттар, холестирамин, сульфасалазин, неомицин, рифампицин, кейбір цитостатиктер, пеницилламин, метоклопрамид, адреналин, сальбутамол.
Бутадион, ибупрофен, резерпин, рифампицин, метоклопрамид гипокалиемия дамуына кедергі жасайды және салыстырмалы артық дозаланудың дамуын редукциялайды.
Адреномиметикалық дәрілер. Эфедрин гидрохлоридін, адреналин гидрохлоридін немесе норадреналин гидротартратын, сондай-ақ іріктелген бета-адреномиметикалық дәрілерді жүрек гликозидтерімен бір мезгілде қолдану жүрек аритмиясының туындауына ықпал етуі мүмкін.
Бета-адренобөгегіштер мен верапамил теріс хронотропты әсердің айқындығын күшейтеді және дигоксиннің инотропты әсерінің күшін төмендетеді.
Аминазин және фенотиазиннің басқа туындылары. Жүрек гликозидтерінің әсері азаяды.
Антихолинэстераза препараттары. Антихолинэстераза препараттарын жүрек гликозидтерімен бір мезгілде қолданғанда брадикардия күшейеді. Қажет болған жағдайда оны жоюға немесе атропин сульфатын енгізу арқылы әлсіретуге болады.
Глюкокортикостероидтар. Глюкокортикостероидтармен ұзақ уақыт емдеудің нәтижесінде гипокалиемия туындаған жағдайда, жүрек гликозидтерінің жағымсыз әсерлері ұлғаюы мүмкін.
Диуретикалық дәрі. Диуретикалық дәрілерді (гипокалиемия мен гипомагниемияны туғызады, бірақ қандағы кальций иондарының концентрациясын ұлғайтады) жүрек гликозидтерімен үйлестіруде соңғысының әсері күшейеді. Оларды бір мезгілде қолданғанда оңтайлы дозалауды ұстанған дұрыс. Ауық-ауық калий сақтаушы диуретиктерді тағайындауға болады (спиронолактон, триамтерен), олар гипокалиемия мен аритмияны басады. Дегенмен бұл кезде де гипонатриемия дамуы мүмкін.
Калий препараттары. Калий препараттарының әсерінен жүрек гликозидтерінің жағымсыз әсерлері азаяды.
Кальций препараттары. Жүрек гликозидтерімен емдеуде кальций препараттарын парентеральді қолдану қауіпті, өйткені кардиоуытты әсерлері (аритмиялар және т.б.) күшейеді.
Этилендиаминтетрасірке динатрий тұзының қышқылдары. Жүрек гликозидтерінің тиімділігі мен уыттылығының төмендеуі байқалады.
Кортикотропин препараттары. Кортикотропиннің әсерінен жүрек гликозидтерінің әсері күшеюі мүмкін.
Ксантин туындылары. Кофеин немесе теофиллин препараттары кейде жүрек аритмиясының туындауына ықпал етеді.
Натрий аденозинотрифосфаты. Натрий аденозинотрифосфатын жүрек гликозидтерімен бір мезгілде тағайындауға болмайды.
Белсенділендірілген көмір. Ас қорыту жолында қорытылуының азаюына байланысты жүрек гликозидтерінің әсері жиі әлсірейді.
Эргокальциферол. Эргокальциферол тудырған гипервитаминозда, гиперкальциемияның дамуына негізделген жүрек гликозидтері әсерінің күшеюі мүмкін.
Есірткілік анальгетиктер. Фентанил мен жүрек гликозидтерінің біріктірілімі гипотензия туғызуы мүмкін.
Напроксен. Дені сау адамдарда жүрек гликозидтерін напроксенмен біріктіру психологиялық тестілеу нәтижесіне ықпал етпейді.
Парацетамол. Бұл өзара әрекеттесудің клиникалық мәні жеткіліксіз зерттелген, бірақ парацетамолдың әсерінен жүрек гликозидтерінің бүйрек арқылы шығарылуы азайғаны туралы мәліметтер бар.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Бүйрек жеткіліксіздігінде дигоксиннің дозасын 2 есеге жуық азайтады.
Бүйрек жеткіліксіздігінде дигоксиннің дозасын гломерулярлы сүзілу жылдамдығын көрсететін креатинин клиренсіне (КК) байланысты азайту қажет: КК = 50 - 80 мл/минут болғанда, тәуліктік демеуші дозасы бүйрек қызметі қалыпты тұлғалар үшін 50%; КК 10 мл/минуттан аз болғанда - әдеттегі дозасының 25%-ын құрайды.
Егер препараттың кезекті дозасын қабылдау жіберіліп алса, оны мүмкіндік болған жағдайда бірден қабылдау қажет.

Бауыр жеткіліксіздігі

Бауыр функциясының айқын бұзылыстары кезінде сақтықпен қолданады.

Жүктілік

Жүктілік кезеңінде препаратты тек қатаң көрсетілімдер бойынша, қауіп пен пайда арақатынасын мұқият бағалағаннан кейін ғана қолдануға болады. Дигоксин плацента арқылы өтеді, өте азғантай мөлшерде емшек сүтімен бөлініп шығды. Препаратты тағайындағанда, жүкті әйелдерде дигоксиннің клиренсі ұлғаятынын ескеру қажет.

Емізу

Лактация кезеңінде препаратты тек қатаң көрсетілімдер бойынша, қауіп пен пайда арақатынасын мұқият бағалағаннан кейін ғана қолдануға болады. Дигоксин плацента арқылы өтеді, өте азғантай мөлшерде емшек сүтімен бөлініп шығды. Препаратты тағайындағанда, жүкті әйелдерде дигоксиннің клиренсі ұлғаятынын ескеру қажет.

Жағымсыз әсерлері

ырғақ пен өткізгіштіктің бұзылуы (синустық брадикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярлық бөгеліс, пароксизмальді жүрекшелік тахикардия, жүрекшелердің фибрилляциясы)
- анорексия, жүрек айнуы, құсу, диарея
- висцеральді қан айналымның бұзылуы
- бас ауыруы, бас айналуы
- невралгия, ұйқышылдық, сананың шатасуы, депрессия
- түсті айырудың бұзылуы (айналадағы заттардың жасыл, сары немесе ақ болып көрінуі)
Сирек
- психоздар
- гинекомастия
- аллергиялық реакциялар: тері бөртпесі және тері гиперемиясы
- эозинофилия
- тромбоцитопения, тромбоцитопениялық пурпура, мұрыннан қан кету, петехиялар

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Дозасын сақтықпен, әр емделуші үшін жекелей белгілейді. Науқас дәрігердің мұқият қадағалауында болуы тиіс.
Емдеу үдерісін екі кезеңге бөледі: бастапқы дигитализация кезеңі (қанығу) және демеуші ем кезеңі.
Бастапқы дигитализация кезеңінде ағзаның біртіндеп оңтайлы емдік әсеріне жеткенше жүрек гликозидімен қанығуы жүреді. Жеке қанықтыру дозасы (ЖҚД) нақты бір науқастың қалыпты дигитализациясына алып келеді және науқастардың көбінде толық емдік әсер туғызатын орташа толық дозасынан (ОТД) 50%-дан 20%-ға дейін өзгеріп тұрады.
Ересектер. Ересектерді емдеу үшін 0,25 мг дигоксин таблеткаларын қолдану тиімді. Дозасы жекелей таңдалады. 0,1 мг дигоксин таблеткалары, препараттың азғантай дозаларын қолдану керек болған жағдайда, мысалы, егде жастағы тұлғаларда емдеуді баяу дигитализациядан бастай отырып, тәуліктік демеуші дозасын 1 таблеткаға (0,1 мг дигоксин ) дейін төмендете отырып қолданылады. Егде жастағы емделушілерде қан сарысуындағы дигоксин құрамын бақылау және гипокалиемияны болдырмау керек.

Балаларда қолданылуы

Ішке қабылдау арқылы. Таблеткалар. 3 жастан 18 жасқа дейінгі балалар. Балаларға арналған дозаларын қатаң түрде жекелей таңдайды; «қанығу» үшін препаратты шамамен дене салмағына 50-80 мкг/кг есебімен қолданады. Бұл мөлшері 1 - 2 күн ішінде (тез дигитализациялау әдісі) немесе 3-5 күн ішінде немесе 6 - 7 күнде (баяу «қанығу») енгізілуі мүмкін. Әрі қарай емделушіні демеуші дозасына көшіреді, ол әдетте тез дигитализациялау кезеңінің тәуліктік дозасының ¼-ін құрайды. Демеуші тәуліктік дозасын 2 қабылдауға бөледі. Емдеу ұзақтығын дәрігер жекелей анықтайды.
Көктамыр ішіне енгізіледі.
Қанықтыру дозасы.
Ересектер мен балаларда препараттың қанықтыру дозасы жасына байланысты анықталады.
Шала туған жаңа туған нәрестелерге көктамыр ішіне 15–25 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
Мерзімінде туған жаңа туған нәрестелерге көктамыр ішіне 20–30 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
1 айдан 24 айға дейінгі балаларға көктамыр ішіне 30–50 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
2 жастан 5 жасқа дейінгі балаларға көктамыр ішіне 25–35 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
5 жастан 10 жасқа дейінгі балаларға көктамыр ішіне 15–30 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
Ересектерге және 10 жастан асқан балаларға көктамыр ішіне 8–12 мкг/кг жалпы қанықтыру дозасы ұсынылады.
Қанықтыру дозасын енгізген кезде алдымен жалпы қанықтыру дозасының жартысы енгізіледі, содан кейін жалпы қанықтыру дозасының төрттен бірі әр 6–8 сағат сайын екі рет енгізіледі.
Ересектер мен 10 жастан асқан балалардағы демеуші доза
Демеуші доза майсыз дене салмағына, бүйрек функциясына, пациенттің жасына және қатарлас қолданылатын препараттарға байланысты.
Бүйрек функциясы қалыпты пациенттерде ұсынылатын бастапқы демеуші доза тәулігіне 2,4–3,6 мкг/кг құрайды және тәулігіне бір рет енгізіледі.
Қажет болған жағдайда дозаны клиникалық жауапқа, қан сарысуындағы препарат концентрациясына және уыттылық белгілеріне байланысты әр екі апта сайын арттыруға болады.
Демеуші дозаны келесі формула бойынша да есептеуге болады:
Жалпы демеуші доза = қанықтыру дозасы × (тәуліктік жоғалтулар %)/100
мұнда: тәуліктік жоғалтулар (%) = 14 + (креатинин клиренсі/5).
Семіздік немесе айқын ісінулер кезінде, майсыз дене салмағы жалпы дене салмағының қалыптан тыс аз бөлігін құрағанда, препарат дозасын азайту ұсынылады.
Демеуші доза түзетілген креатинин клиренсіне және майсыз дене салмағына байланысты анықталады. Бүйрек функциясы төмендеген кезде демеуші дозаны азайтады, ал тепе-тең концентрацияға жету уақыты ұзарады.
Ересектерде қан сарысуындағы креатинин концентрациясы (Scr) ғана белгілі болған жағдайда креатинин клиренсін бағалау үшін келесі формула пайдаланылады:
Ccr = (140 – жас)/Scr.
Әйелдер үшін алынған нәтиже 0,85 коэффициентіне көбейтіледі.
Балаларда бүйрек функциясын бағалау үшін Шварцтың модификацияланған теңдеуін қолдану ұсынылады:
ШСЖ (мл/мин/1,73 м²) = (k × бой)/Scr, мұнда k коэффициенті:
шала туған нәрестелердің өмірінің бірінші жылында – 0,33;
мерзімінде туған нәрестелердің өмірінің бірінші жылында – 0,45;
балалар мен жасөспірім қыздарда – 0,55;
жасөспірім ұлдарда – 0,70.
10 жасқа дейінгі балалардағы демеуші доза
10 жасқа дейінгі балалардағы бастапқы демеуші доза майсыз дене салмағына, бүйрек функциясына, жасына және қатарлас қолданылатын препараттарға байланысты.
Бүйрек функциясы қалыпты болған жағдайда тәулігіне екі рет енгізілетін келесі дозалар ұсынылады:
шала туған жаңа туған нәрестелерге – әр енгізуге 1,9–3,1 мкг/кг;
мерзімінде туған жаңа туған нәрестелерге – әр енгізуге 3–4,5 мкг/кг;
1 айдан 24 айға дейінгі балаларға – әр енгізуге 4,5–7,5 мкг/кг;
2 жастан 5 жасқа дейінгі балаларға – әр енгізуге 3,8–5,3 мкг/кг;
5 жастан 10 жасқа дейінгі балаларға – әр енгізуге 2,3–4,5 мкг/кг.
Одан әрі демеуші доза жасына, майсыз дене салмағына және бүйрек функциясына байланысты жеке анықталады. Креатинин клиренсі төмендеген кезде демеуші дозаны азайтады, ал препараттың тепе-тең концентрациясына жету уақыты ұзарады.
Балаларда креатинин клиренсін есептеу үшін Шварцтың модификацияланған теңдеуін қолдану ұсынылады.