V03AC03 Деферазирокс (Deferasirox)

Показания к применению

Лечение хронического перенасыщения железом вследствие многократных трансфузий крови (≥7 мл/кг/месяц эритроцитарной массы) у пациентов с большой бета-талассемией
Лечение хронического перенасыщения железом вследствие трансфузий крови, когда терапия дефероксамином противопоказана или неэффективна:
• у пациентов с выраженной бета-талассемией с перегрузкой железом по причине нечастых гемотрансфузий (<7 мл/кг/месяц эритроцитарной массы);
• у пациентов с прочими анемиями.
Лечение хронического перенасыщения железом, которое требует хелатной терапии, когда терапия дефероксамином противопоказана или неэффективна у пациентов с синдромами талассемии, не зависящими от трансфузий.

Клинические протоколы:

Аллогенная родственная трансплантация костного мозга
Апластическая анемия у детей

Противопоказания

Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата
- комбинация с другой железохелатной терапией, поскольку безопасность таких комбинаций не установлена
- пациенты с установленным клиренсом креатинина <60 мл/мин.
- детский и подростковый возраст до 18 лет

Меры предосторожности

У пациентов с малой прогнозируемой продолжительностью жизни (например, миелодиспластические синдромы с высоким риском), особенно когда сопутствующие заболевания могут повышать риск нежелательных явлений, польза препарата деферазирокс может быть ограничена, и риск может превышать пользу. Как следствие, применение пациентам деферазирокса не рекомендуется.
С осторожностью следует применять лекарственное средство пациентам пожилого возраста в связи с более высокой частотой нежелательных реакций (в частности диареи).
Желудочно-кишечный тракт.
Были зарегистрированы язвы и кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов, которые получали деферазирокс. У некоторых пациентов наблюдались множественные язвы. Сообщалось о язвах, осложненных перфорацией желудочно-кишечного тракта. Также сообщалось о летальных желудочно-кишечных кровотечениях, особенно у пожилых пациентов, имеющих гематологические злокачественные новообразования и/или низкое количество тромбоцитов. Врачи должны сообщить пациентам о признаках и симптомах желудочно-кишечных язв и кровотечений во время терапии деферазироксом и о необходимости своевременно прекратить прием деферазирокса и приступить к дополнительному обследованию и лечению, если есть подозрения на серьезные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. В случае язвы желудочно-кишечного тракта или кровотечения прием деферазирокса следует прекратить и незамедлительно начать дополнительное обследование и лечение. Следует соблюдать осторожность пациентам, которые принимают деферазирокс одновременно с лекарственными средствами, что имеют известный ульцерогенный потенциал (такие как НПВП, кортикостероиды или пероральные бисфосфонаты), а также пациентам, принимающим антикоагулянты, и пациентам с количеством тромбоцитов ниже 50 000/мм3 (50×109/л).
Нарушения со стороны кожи.
При применении деферазирокса может появиться сыпь на коже. В большинстве случаев высыпания исчезают спонтанно. Если в связи с высыпанием лечение прерывали, после исчезновения сыпи терапию можно восстановить в более низкой дозе и с последующим постепенным ее повышением. В тяжелых случаях это возобновление можно проводить в сочетании с кратковременным приемом пероральных стероидов. Сообщалось о тяжелых кожных нежелательных реакциях (SCAR), включая синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN) и нежелательную реакцию, сопровождающуюся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), которые могут представлять угрозу жизни или приводить к летальным исходам. Если есть подозрение на появление тяжелых кожных нежелательных реакций, применение лекарственного средства следует немедленно прекратить и не восстанавливать. При назначении лекарственного средства пациентов следует проинформировать о симптомах тяжелых кожных реакций, которые следует тщательно контролировать.
Реакции повышенной чувствительности.
Случаи серьезных реакций гиперчувствительности (таких как анафилаксия и ангионевротический отек) были зарегистрированы у пациентов, получавших деферазирокс, преимущественно в течение первого месяца лечения. При возникновении таких реакций лекарственное средство следует отменить и назначить медикаментозное лечение. Применение деферазирокса не следует возобновлять пациентам, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности, из-за риска возникновения анафилактического шока.
Органы зрения и слуха.
Были зарегистрированы случаи нарушения слуха (снижение слуха) и зрения (помутнение хрусталика). Перед началом лечения и через равные интервалы (каждые 12 месяцев) рекомендуется проверка слуха и зрения (включая фундоскопию). При выявлении нарушений при лечении следует рассмотреть возможность уменьшения дозы или прекращения лечения.
Нарушения со стороны крови.
Были сообщения о лейкопении, тромбоцитопении или панцитопении (или обострении этих нарушений) и обострении анемии у пациентов, получавших деферазирокс. Большинство этих пациентов уже имели существующие гематологические нарушения, часто связанные с костномозговой недостаточностью. Однако не может быть исключена способствующая или отягчающая роль данного лекарственного средства. Прерывание лечения следует рассматривать пациентам, у которых возникает цитопения неизвестной этиологии.
Прочие факторы.
Рекомендуется ежемесячный контроль ферритина в сыворотке крови для оценки реакции пациента на терапию и избежать передозировки. Уменьшение дозы или тщательное наблюдение за функцией почек, печени и уровнем ферритина в сыворотке крови рекомендуется в периоды лечения высокими дозами и когда уровень ферритина в сыворотке крови приближается к целевому диапазону. Если уровень ферритина в сыворотке крови постоянно падает ниже 500 мкг/л (при трансфузионном перенасыщении железом) или ниже 300 мкг/л (при синдромах талассемии, не зависящих от трансфузий), следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения.
Результаты тестов креатинина сыворотки крови, ферритина сыворотки крови и трансаминаз сыворотки крови следует регистрировать и регулярно оценивать по выявлению тенденций. Результаты следует также отметить в карточке пациента.
Сердечная дисфункция – известное осложнение тяжелой перегрузки железом. Сердечную функцию следует проверять у пациентов с тяжелой перегрузкой железом во время длительного лечения деферазироксом.
Вспомогательные вещества
Индигокармин
Лекарственный препарат Деферазирокс содержит индигокармин, который запрещен к применению в лекарственных препаратах для детей.
Лактоза
Лекарственный препарат Деферазирокс содержит лактозу. Данный лекарственный препарат противопоказан лицам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента Lapp (ЛАПП)-лактазы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы.

Лекарственные взаимодействия

Безопасность применения деферазирокса в сочетании с другими хелаторами железа не была установлена. Таким образом, его не следует совмещать с другими железохелатными терапиями.
Взаимодействие с едой.
Cmax деферазирокса, таблеток, покрытых пленочной оболочкой, увеличивался (на 29%) при употреблении пищи с высоким содержанием жира. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, можно принимать натощак или с легким употреблением пищи, желательно в одно и то же время каждый день.
Агенты, которые могут уменьшить системную экспозицию Деферазирокс
Метаболизм деферазирокса зависит от ферментов УДФ-глюкуронилтрансферазы. В ходе исследования с участием здоровых добровольцев одновременное применение деферазирокса (разовая доза 30 мг/кг) и мощного индуктора УДФ-глюкуронилтрансферазы рифампицина (повторная доза 600 мг/сутки) приводило к снижению экспозиции деферазирокса до 44 % (90 % ДИ: 37–51%). Таким образом, одновременное применение деферазирокса с мощными индукторами УДФ-глюкуронилтрансферазы (например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, ритонавир) может привести к снижению эффективности деферазирокса. Следует контролировать содержание ферритина в сыворотке крови пациента во время и после применения комбинации и при необходимости корректировать дозу лекарственного средства. Холестирамин значительно снижал экспозицию деферазирокса в механистическом исследовании выявления уровня внутрипеченочной утилизации.
Взаимодействие с мидазоламом и другими препаратами, которые метаболизируются через CYP3A4.
В процессе исследования с участием здоровых добровольцев одновременное применение деферазирокса и мидазолама (маркерного субстрата CYP3A4) приводило к уменьшению экспозиции мидазолама до 17% (90% ДИ: 8-26 %). В клинических условиях этот эффект может быть более выражен. Таким образом, из-за возможного снижения эффективности следует с осторожностью комбинировать деферазирокс с веществами, которые метаболизируются через CYP3A4 (например, с циклоспорином, симвастатином, гормональными противозачаточными средствами, бепридилом, эрготамином).
Взаимодействие с репаглинидом и другими агентами, которые метаболизируются через CYP2C8.
В процессе исследования с участием здоровых добровольцев одновременное применение деферазирокса как умеренного ингибитора CYP2C8 (30 мг/кг в сутки) с репаглинидом, субстратом CYP2C8, принятым в разовой дозе 0,5 мг, повышало AUC и Cmax репаглинида примерно в 2,3 раза (90% ДИ [2,03 2,63]) и в 1,6 раза (90% ДИ [1,42 1,84]) соответственно. Поскольку не было установлено взаимодействия с дозами репаглинида выше 0,5 мг, одновременного применения деферазирокса с репаглинидом следует избегать. Если такое сочетание необходимо, следует проводить тщательный клинический контроль и контроль глюкозы в крови. Нельзя исключать взаимодействие между деферазироксом и другими субстратами CYP2C8, такими как паклитаксел.
Взаимодействие с теофиллином и другими агентами, которые метаболизируются через CYP1A2
В процессе исследования с участием здоровых добровольцев одновременное применение деферазирокса как ингибитора CYP1A2 (повторная доза 30 мг/кг/сутки) и субстрата CYP1A2 теофиллина (разовая доза 120 мг) привело к увеличению AUC теофиллина до 84 % (90 % ДИ: 73 % до 95 %). Cmax при приеме разовой дозы не была нарушена, но ожидается увеличение Cmax теофиллина при длительном применении. Таким образом, одновременное применение деферазирокса с теофиллином не рекомендуется. Если деферазирокс и теофиллин применяют одновременно, следует контролировать концентрацию теофиллина и рассматривать возможность снижения его дозы. Нельзя исключать взаимодействие между деферазироксом и другими субстратами CYP1A2. Для веществ, которые преимущественно метаболизируются CYP1A2 и имеют низкий терапевтический индекс (например, клозапин, тизанидин), используют те же рекомендации, что и для теофиллина.
Одновременное применение лекарственного средства и антацидных препаратов, содержащих алюминий, официально не изучалось. Хотя деферазирокс имеет более низкое родство с алюминием, чем с железом, лекарственное средство не рекомендуется принимать вместе с антацидными лекарственными средствами, в составе которых есть алюминий.
Одновременное применение деферазирокса с веществами, обладающими известным ульцерогенным потенциалом, такими как НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту в высоких дозах), кортикостероиды или пероральные бисфосфонаты, может увеличить риск желудочно-кишечной токсичности. Одновременное применение лекарственного средства с антикоагулянтами может также увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения. Требуется тщательный клинический контроль при сочетании деферазирокса с этими веществами.
Одновременное введение деферазирокса и бусульфана приводит к увеличению уровня AUC бусульфана, но механизм взаимодействия остается неясным. Если возможно, следует оценить фармакокинетику (AUC, клиренс) изучаемой дозы бусульфана, чтобы обеспечить корректировку дозы.

Почечная недостаточность

Применение деферазирокса пациентам с почечной дисфункцией не изучалось и противопоказано пациентам с клиренсом креатинина <60 мл/мин.

Печеночная недостаточность

Применение лекарственного средства пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени не рекомендуется (класс С по шкале Чайлда-Пью). Для пациентов с умеренными нарушениями функции печени (класс B по шкале Чайлда-Пью) доза должна быть значительно снижена с последующим прогрессивным повышением до предела в 50 %. Лекарственное средство у таких пациентов следует применять с осторожностью. Следует контролировать функцию печени у всех пациентов каждые 2 недели в течение первого месяца, а затем ежемесячно.

Беременность

Клинические данные о влиянии деферазирокса на течение беременности отсутствуют. В исследованиях на животных токсического воздействия на репродуктивную функцию при введении токсических для матери доз не обнаружено. Потенциальный риск для человека неизвестен.
В качестве меры предосторожности не рекомендуется применять деферазирокс в период беременности, если только для этого нет жизненно важных показаний.
Лекарственное средство может снижать эффективность гормональных контрацептивов, поэтому женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использовать дополнительные или альтернативные негормональные формы контрацепции на фоне приема деферазирокса.

Кормление грудью

В исследованиях на животных было обнаружено, что деферазирокс быстро и экстенсивно выделяется в грудное молоко. Влияния на потомство не обнаружено. Неизвестно, выделяется ли деферазирокс в грудное молоко человека. Кормление грудью во время лечения деферазироксом не рекомендуется.

Побочные реакции

Очень часто:
повышение уровня креатинина в крови
Часто:
головная боль
диарея
запор
рвота
тошнота
боль в животе
вздутие живота
диспепсия
повышение уровня трансаминаз
сыпь
зуд
протеинурия
Нечасто:
беспокойство
нарушение сна
головокружение
катаракта
макулопатия
глухота
боль в гортани
желудочно-кишечное кровотечение
язва желудка (включая множественные язвы)
язва двенадцатиперстной кишки
гастрит
гепатит
желчнокаменная болезнь
нарушение пигментации
расстройство функции канальцев1 (приобретенный синдром Фанкони)
глюкозурия
повышение температуры тела
отек
усталость
Редко:
неврит зрительного нерва
воспаление пищевода
нежелательная реакция
которая сопровождается эозинофилией и системными проявлениями (DRESS)
Частота неизвестна:
панцитопения
тромбоцитопения
усиление анемии
нейтропения
реакции гиперчувствительности (включая анафилаксию и ангионевротический отек)
метаболический ацидоз
перфорация желудочно-кишечного тракта
острый панкреатит
печеночная недостаточность
синдром Стивенса–Джонсона
гиперсенситивный васкулит
крапивница
мультиформная эритема
алопеция
токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
острая почечная недостаточность
тубулоинтерстициальный нефрит
нефролитиаз
острый тубулярный некроз

Показания, cпособ применения, дозировки

Трансфузионное перенасыщение железом.
Рекомендуется начинать лечение после трансфузии примерно 20 единиц (≈100 мл/кг) эритроцитарной массы (эр.массы) или при наличии данных клинического контроля, свидетельствующих о хроническом перенасыщении железом (например, при концентрации ферритина в сыворотке крови >1000 мкг/л). Дозы (в мг/кг) следует рассчитать и округлить до ближайшей дозировки целой таблетки.
Целью железохелатной терапии является выведение железа, введенного при трансфузии, и при необходимости снижение существующей концентрации железа.
Следует соблюдать осторожность при хелаторной терапии для минимизации рисков перегрузки железом у пациентов.
Начальная дозировка.
Рекомендуемая начальная суточная доза таблеток, Деферазирокс, покрытых пленочной оболочкой, составляет 14 мг/кг массы тела.
Для пациентов, требующих снижения повышенных уровней железа в организме и получающих более 14 мл/кг/месяц эритроцитарной массы (приблизительно > 4 единиц/месяц для взрослого пациента), начальная суточная доза может составлять 21 мг/кг.
Для пациентов, которые не требуют снижения повышенных уровней железа в организме и которые получают менее 7 мл/кг/месяц эритроцитарной массы (приблизительно < 2 единиц/месяц для взрослых), начальная суточная доза может составлять 7 мг/кг.
Необходимо контролировать реакцию пациента и рассматривать возможность повышения дозы, если не достигнута достаточная эффективность. Пациентам с хорошим клиническим ответом на лечение дефероксамином можно назначать начальную дозу деферазирокса, составляющую 1/3 дозы дефероксамина (например, пациент, получающий дефероксамин в дозе 40 мг/кг/сутки в течение 5 дней, может быть переведен на начальную суточную дозу Деферазирокс 14 мг/кг в сутки). Если суточная доза составляет менее 14 мг/кг массы тела, необходимо контролировать клинический ответ пациента и рассмотреть возможность повышения дозы, если не достигнут достаточный эффект.
Коррекция дозы.
Рекомендуется ежемесячно контролировать уровень ферритина в сыворотке крови и при необходимости корректировать дозу деферазирокса каждые 3–6 месяцев на основе изменений уровня ферритина в сыворотке крови. Коррекцию дозы следует осуществлять поэтапно на 3,5–7 мг/кг в соответствии с индивидуальной реакцией пациента и терапевтическими целями (поддержание или снижение уровня железа). Для пациентов, у которых применение данного лекарственного средства в дозе 21 мг/кг не обеспечивает необходимого контроля (например, уровни ферритина в сыворотке крови постоянно превышают 2500 мкг/л и не выявляют тенденции к снижению со временем), возможно применение дозы до 28 мг/кг. Данные относительно долгосрочной эффективности и безопасности деферазирокса при применении в дозах более 30 мг/кг до сих пор ограничены (после увеличения дозы за 264 пациентами осуществлялось наблюдение в среднем в течении 1 года).
В случае очень неудовлетворительного контроля гемосидероза в дозе до 21 мг/кг дальнейшее увеличение (максимум дозы 28 мг/кг) может не обеспечить удовлетворительного контроля и могут быть рассмотрены альтернативные варианты лечения.
Если удовлетворительный контроль не обеспечивается дозами более 21 мг/кг, не следует продолжать лечение в таких дозах и следует рассматривать альтернативные варианты лечения. Не рекомендуется назначать лекарственное средство в дозе более 28 мг/кг, поскольку опыт применения ограничен.
Пациентам, применяющим лекарственное средство в дозе более 21 мг/кг, следует рассматривать возможность снижения дозы поэтапно на 3,5–7 мг/кг при достижении контроля (например, уровни ферритина в сыворотке крови постоянно ниже 2 500 мкг/л и выявляют тенденции к понижению со временем).
Пациентам, у которых уровень ферритина сыворотки крови достиг необходимого уровня (обычно между 500 и 1 000 мкг/л), дозу следует понижать постепенно начиная с 3.5 до 7 мг/кг. Это необходимо для поддержания уровня ферритина сыворотки крови и минимизации рисков перегрузки железом.
Если уровень ферритина в сыворотке крови последовательно снижается до значения менее 500 мкг/л, лечение следует прекратить.
Синдромы талассемии, не зависящие от трансфузий.
Следует начинать хелатную терапию только при перенасыщении железом (концентрация железа в печени [LIC] ≥5 мг Fe/г сухого веса [dw] или уровни ферритина в сыворотке крови стабильно >800 мкг/л). Показатель LIC является приоритетным для определения перенасыщения железом и должен использоваться, если это возможно. Следует соблюдать осторожность при проведении хелатной терапии у всех пациентов для минимизации риска перенасыщения хелатами.
Начальная дозировка.
Рекомендуемая начальная суточная доза деферазирокса для пациентов с синдромами талассемии, не зависящих от трансфузий, составляет 7 мг/кг массы тела.
Коррекция дозы.
Рекомендуется ежемесячно контролировать уровень ферритина в сыворотке крови, чтобы оценить реакцию пациента на терапию и свести к минимуму риск перенасыщения хелатами.
Через 3 6 месяцев лечения следует рассматривать целесообразность поэтапного повышения дозы на 3,5–7 мг/кг, если показатель LIC у пациента ≥7 мг Fe/г сухого веса или уровни ферритина в сыворотке крови стабильно >2000 мкг/л и не выявляют тенденции к снижению со временем, а пациент хорошо переносит лекарственное средство. Не рекомендуется назначать лекарственное средство в дозах свыше 14 мг/кг, поскольку опыт применения доз выше этого уровня пациентам с синдромами талассемии, не зависящими от трансфузий, отсутствует.
У взрослых пациентов, которым показатель LIC не определяли, а уровень ферритина в сыворотке крови ≤ 2000 мкг/л, дозы не должны превышать 7 мг/кг.
Для пациентов, которым доза была повышена до >7 мг/кг, рекомендуется снизить дозу до 7 мг/кг или менее, когда показатель LIC < 7 мг Fe/г сухого веса или уровень ферритина в сыворотке крови ≤ 2000 мкг/л.
Прекращение лечения.
После достижения удовлетворительного уровня железа в организме (показатель LIC < 3 мг Fe/г сухого веса или уровни ферритина в сыворотке крови < 300 мкг/л) лечение следует прекратить. Нет данных о повторном лечении пациентов, у которых наблюдается повторное накопление железа после достижения удовлетворительного уровня железа в организме, следовательно, повторное лечение не может быть рекомендовано.

Применение у детей

Прием препарата Деферазирокс противопоказан детям и подросткам в возрасте до 18 лет.