R03AK07 Формотерол и Будесонид (Formoterol and Budesonide)

Показания к применению

Бронхиальная астма
предназначен для применения у взрослых, подростков и детей в возрасте от 12 лет и старше для поддерживающей терапии бронхиальной астмы в случае целесообразного применения комбинированной терапии (ингаляционного кортикостероида и агониста β2-адренорецепторов длительного действия):
- пациентам, состояние которых недостаточно контролируется с помощью ингаляционных кортикостероидов и агонистов β2-адренорецепторов короткого действия, применяемых по необходимости
- пациентам, состояние которых надлежащим образом контролируется ингаляционными кортикостероидами и агонистами β2-адренорецепторов длительного действия
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
предназначен для применения у взрослых старше 18 лет для симптоматического лечения хронической обструктивной болезни легких у пациентов с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) <70% от прогнозируемой нормы (после применения бронходилататора) и наличия в анамнезе повторных обострений, несмотря на регулярную терапию бронходилататорами

Клинические протоколы:

Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

Противопоказания

повышенная чувствительность к будесониду, формотеролу или лактозе
- наследственная непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы
- детский и подростковый возраст до 12 лет

Меры предосторожности

Рекомендации по дозированию
После достижения контроля симптомов астмы возможно постепенное снижение дозы . Важно не забывать о регулярном обследовании пациентов, которым была снижена доза препарата. Следует использовать наименьшую эффективную дозу препарата.
Пациентам рекомендуется всегда иметь с собой ингалятор для экстренного использования: это может быть препарат (для пациентов с астмой, которые используют его в качестве регулярной терапии и купирования приступов), либо отдельно быстродействующий бронходилататор (для всех пациентов, которые используют только в качестве регулярной терапии).
Следует обратить внимание пациента на необходимость регулярного приёма поддерживающей дозы в соответствии с подобранной терапией, даже в случае отсутствия симптомов заболевания.
Рекомендуется проинструктировать пациента о необходимости полоскать рот водой после ингаляций поддерживающих доз и для купирования симптомов с целью предотвращения риска развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки, а также в случае появления симптомов кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки.
Рекомендуется постепенно уменьшать дозу препарата перед прекращением лечения и не рекомендуется резко отменять лечение. Не следует рассматривать возможность полной отмены ингаляционных кортикостероидов, если только для этого временно не требуется подтверждение диагноза астмы.
Ухудшение заболевания
Во время лечения препаратом могут возникнуть серьезные побочные эффекты и обострения, связанные с астмой. Пациентам следует рекомендовать продолжить лечение, но обратиться за медицинской помощью, если симптомы астмы остаются неконтролируемыми или ухудшаются после начала приема препарата.
При недостаточной эффективности терапии или превышении максимальных рекомендуемых доз препарата необходимо пересмотреть тактику лечения. Неожиданное и прогрессирующее ухудшение контроля симптомов бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких является потенциально угрожающим для жизни состоянием и требует срочного медицинского вмешательства. В данной ситуации следует рассмотреть возможность повышения дозы глюкокортикостероидов, т.е. назначение курса пероральных глюкокортикостероидов или лечения антибиотиками в случае присоединения инфекции.
Лечение препаратом не следует начинать в период обострения бронхиальной астмы.

Переход с пероральной терапии
Если есть основания полагать, что на фоне предшествующей системной терапии глюкокортикостероидами была нарушена функция надпочечников, следует принять меры предосторожности при переводе пациентов на лечение препаратом .
Как правило, к преимуществам ингаляционной терапии будесонидом относят сведение к минимуму потребности в пероральных стероидах, однако пациенты на этапе перехода с пероральных стероидов могут значительный период времени оставаться под угрозой нарушения функции надпочечников. Восстановление может занять значительный период времени после прекращения пероральной стероидной терапии, и следовательно, пациенты, зависимые от перорального приема стероидов, и переведенные на ингаляционный будесонид, могут оставаться под угрозой нарушения функции надпочечников в течение значительного периода времени. При таких обстоятельствах функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы должна контролироваться регулярно.
На этапе перехода от пероральной терапии к лечению препаратом , как правило, наблюдается более мягкое системное действие стероидов, способное привести к появлению симптомов аллергии или артрита, например ринит, экзема и боль в мышцах и суставах. При таких состояниях необходимо назначить дополнительную терапию. Следует предположить недостаточное общее действие глюкокортикостероидов, если в редких случаях возникают такие симптомы, как усталость, головная боль, тошнота и рвота. В таких случаях необходимо временно увеличить дозу пероральных глюкокортикостероидов.
Вспомогательные вещества
содержит лактозы моногидрат (< 1 мг/ингаляция). Обычно такое количество не вызывает проблем у пациентов с непереносимостью лактозы. Это вспомогательное вещество содержит небольшое количество белков молока, которые могут приводить к развитию аллергических реакций.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
Следует избегать сопутствующего лечения с итраконазолом, ритонавиром или другими мощными ингибиторами CYP3A4. Если это невозможно, временной интервал между приемом этих препаратов и препарата должен быть как можно более продолжительным. Для пациентов, использующих мощные ингибиторы CYP3A4, не рекомендуется регулярная терапия и купирование приступов с помощью препарата .
Соблюдение осторожности при особых заболеваниях
С осторожностью препарат следует назначать при таких заболеваниях, как тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, тахиаритмия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с удлинением скорректированного интервала QT. Прием формотерола может вызвать удлинение QTс- интервала).
При совместном назначении b2-адреномиметиков с препаратами, которые могут вызвать или усилить гипокалиемический эффект, например, производные ксантина, стероиды или диуретики, возможно усиление гипокалиемического эффекта b2-адреномиметиков. Следует соблюдать особые меры предосторожности у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилятаторы короткого действия, для снятия приступов при обострении тяжёлой бронхиальной астмы, так как риск развития гипокалиемии увеличивается на фоне гипоксии и при других состояниях, когда увеличивается вероятность проявления развития гипокалиемического эффекта. В таких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке.
В период лечения следует контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Рекомендуется пересмотреть дозирование, а в некоторых случаях и необходимость назначения ингаляционных кортикостероидов у пациентов с активной и неактивной формой туберкулеза легких, грибковыми и вирусными инфекциями дыхательных путей.
Системные эффекты
Системное действие может проявиться при приеме любых ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно при приеме высоких доз препаратов в течение длительного периода времени. К возможным системным эффектам относятся синдром Кушинга, кушингоидные черты, подавление функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта и глаукома и, реже, ряд психологических или поведенческих эффектов, включая: психомоторную гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессию или агрессию (особенно у детей).
Следует учитывать потенциальное влияние на плотность костной ткани, особенно у пациентов, получающих высокие дозы в течение длительных периодов и имеющих сопутствующие факторы риска развития остеопороза. Результаты долгосрочных исследований действия ингаляционного будесонида у детей при среднесуточных дозах 400 мкг (в виде отмеренной дозы) или у взрослых при суточных дозах 800 мкг (в виде отмеренной дозы) не продемонстрировали какого-либо значительного влияния на минеральную плотность кости. Информация о влиянии формотерола и будесонида при более высоких дозах отсутствует.
Нарушение зрения может наблюдаться при применении кортикостероидов системного и местного действия. В случае развития у пациентов таких симптомов, как нечеткость зрение или другие нарушения зрения, его следует направить к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать в себя катаракту, глаукому или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (CSCR), о которых сообщалось после применения системных и местных кортикостероидов.
Нарушения функции надпочечников
Не следует резко прекращать лечение дополнительными системными стероидами или ингаляционным будесонидом.
Длительное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов, особенно выше рекомендуемых доз, также может привести к клинически значимому угнетению функции надпочечников. Следовательно, в периоды стресса, например при тяжелых инфекциях или плановых операциях, следует рассмотреть возможность дополнительного применения системных кортикостероидов. Быстрое снижение дозы стероидов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. Симптомы и признаки, наблюдаемые при острой надпочечниковой недостаточности, могут быть несколько размытыми, но при этом могут включать: анорексию, боль в животе, потерю веса, усталость, головную боль, тошноту, рвоту, снижение уровня сознания, судороги, гипотонию и гипогликемию.
Парадоксальный бронхоспазм
Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением хрипов после приёма дозы препарата. В таком случае следует прекратить терапию препаратом , пересмотреть тактику лечения и, при необходимости, назначить альтернативную терапию. Парадоксальный бронхоспазм возникает в ответ на действие быстродействующего ингаляционного бронходилататора и должен лечиться незамедлительно.
Детский и подростковый возраст
Рекомендуется регулярно контролировать рост детей, длительно применяющих ингаляционные кортикостероиды. В случае замедления их роста следует пересмотреть терапию с целью снижения дозы ингаляционного кортикостероида до минимальной дозы, при которой поддерживается эффективный контроль астмы, если это возможно. Следует тщательно сопоставить пользу от применения кортикостероидов и возможный риск замедления роста, а также рассмотреть целесообразность направления пациента на обследование к детскому пульмонологу.
Ограниченные данные долгосрочных исследований позволяют предположить, что большая часть детей и подростков, получавших будесонид посредством ингаляций, в конечном итоге достигали своего целевого роста во взрослом возрасте. Тем не менее, наблюдалось небольшое начальное, кратковременное снижение роста (приблизительно на 1 см). Как правило, это происходит в течение первого года лечения.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Отсутствуют данные о клинических исследованиях применения препарата у пациентов с ХОБЛ, у которых значение ОФВ1 > 50% от прогнозируемого нормального значения (до ингаляции бронходилататора) и значение ОФВ1 < 70% от прогнозируемого нормального значения (после ингаляции бронходилататора).
О более частых случаях пневмонии, включая случаи, требующие госпитализации, сообщалось у пациентов с ХОБЛ после применения ингаляционных кортикостероидов. Имеются свидетельства повышения риска развития пневмонии при увеличении дозы стероида, однако это не было продемонстрировано во всех исследованиях.
Нет убедительных клинических доказательств различия в степени риска развития пневмонии между классами среди ингаляционных кортикостероидов.
Врачам следует соблюдать особую осторожность относительно возможного развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, учитывая частое наложение клинических признаков пневмонии и ХОБЛ.
Факторами риска развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ являются постоянное курение, пожилой возраст, низкий индекс массы тела и тяжелая степень ХОБЛ.

Лекарственные взаимодействия

Следует избегать сопутствующего лечения с итраконазолом, ритонавиром или другими мощными ингибиторами CYP3A4. Если это невозможно, временной интервал между приемом этих препаратов и препарата должен быть как можно более продолжительным. Для пациентов, использующих мощные ингибиторы CYP3A4, не рекомендуется регулярная терапия и купирование приступов с помощью препарата .
Соблюдение осторожности при особых заболеваниях
С осторожностью препарат следует назначать при таких заболеваниях, как тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, тахиаритмия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с удлинением скорректированного интервала QT. Прием формотерола может вызвать удлинение QTс- интервала).
При совместном назначении b2-адреномиметиков с препаратами, которые могут вызвать или усилить гипокалиемический эффект, например, производные ксантина, стероиды или диуретики, возможно усиление гипокалиемического эффекта b2-адреномиметиков. Следует соблюдать особые меры предосторожности у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилятаторы короткого действия, для снятия приступов при обострении тяжёлой бронхиальной астмы, так как риск развития гипокалиемии увеличивается на фоне гипоксии и при других состояниях, когда увеличивается вероятность проявления развития гипокалиемического эффекта. В таких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке.
В период лечения следует контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Рекомендуется пересмотреть дозирование, а в некоторых случаях и необходимость назначения ингаляционных кортикостероидов у пациентов с активной и неактивной формой туберкулеза легких, грибковыми и вирусными инфекциями дыхательных путей.

Почечная недостаточность

не применимо

Печеночная недостаточность

не применимо

Беременность

Нет достаточных клинических данных о применении препарата или совместного применения формотерола и будесонида в период беременности. Данные исследования развития эмбриона и плода у крысы не продемонстрировали никаких признаков какого-либо дополнительного эффекта в результате комбинации препаратов.
Отсутствует также достаточное количество данных о применении формотерола у беременных. В исследованиях репродукции при очень высоких уровнях системного воздействия на животных формотерол вызывал побочные эффекты.
Данные о приблизительно 2000 беременных, которые подвергались воздействию ингаляционного будесонида указывают на отсутствие повышенного тератогенного риска, связанного с его использованием. В исследованиях на животных было продемонстрировано, что глюкокортикостероиды вызывают пороки развития. Однако маловероятно, чтобы эти выводы были актуальны для людей, принимающих будесонид в рекомендуемых дозах.

Кормление грудью

Будесонид выделяется с грудным молоком. Однако, в терапевтических дозах не влияет на ребенка. Не известно проникает ли формотерол в грудное молоко женщин. может быть назначен кормящим женщинам, только если ожидаемая польза для матери больше, чем любой возможный риск для ребенка.

Побочные реакции

Класс системы органов Частота Нежелательная лекарственная реакция
Инфекционные и паразитарные заболевания Часто Кандидозные инфекции слизистой оболочки полости рта и глотки.
Пневмония (у пациентов с ХОБЛ)

Нарушения со стороны иммунной системы Редко Реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, например экзантема, крапивница, зуд, дерматит, ангионевротический отек и анафилактические реакции
Нарушения со стороны эндокринной системы Очень редко Синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, замедление роста, снижение минеральной плотности костной ткани
Нарушения со стороны обмена веществ и питания Редко Гипокалиемия
Очень редко Гипергликемия
Нарушения со стороны психики Нечасто Агрессия, психомоторное возбуждение, тревожность, нарушение сна
Очень редко Депрессия, нарушение поведения (преимущественно у детей)
Нарушения со стороны нервной системы Часто Головная боль, тремор
Нечасто Головокружение
Очень редко Нарушение вкуса
Нарушения со стороны органа зрения Нечасто Нечеткость зрение
Очень редко Катаракта и глаукома
Нарушения со стороны сердца Часто Усиленное сердцебиение
Нечасто Тахикардия
Редко Сердечные аритмии, в т.ч. фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия
Очень редко Стенокардия.
Удлинение интервала QTc
Нарушения со стороны сосудов Очень редко Колебания артериального давления
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Часто Легкое раздражение в горле, кашель, дисфония, в том числе охриплость
Редко Бронхоспазм
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Нечасто Тошнота
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Нечасто Кровоподтеки
Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани Нечасто Мышечные судороги

Показания, cпособ применения, дозировки

Бронхиальная астма
не назначают для начального лечения астмы.
Дозы компонентов препарата подбирают индивидуально, и корректируют в соответствии с тяжестью заболевания. Это следует учитывать не только в начале применения комбинированных препаратов, но также и при коррекции поддерживающей дозы. Если пациенту требуется комбинация доз, отличающихся от имеющихся в комбинированном ингаляторе, следует назначить соответствующие дозы агонистов β2-адренорецепторов и/или кортикостероидов в отдельных ингаляторах.
Дозу рекомендуется титровать до минимальной дозы, которая позволяет эффективно контролировать симптомы заболевания. Пациентам необходимо регулярно проходить повторные обследования у врача, чтобы доза препарата оставалась оптимальной. После достижения длительного контроля симптомов с помощью минимальной рекомендуемой дозы следует контролировать симптомы с помощью ингаляционного кортикостероида.
Существуют два подхода к назначению терапии препаратом :
А. назначается для постоянной поддерживающей терапии в комбинации с отдельным b2-адреностимулятором короткого действия для купирования приступов.
В. назначается как для постоянной поддерживающей терапии, так и при появлении симптомов для купирования приступов.
А. для поддерживающей терапии.
Для купирования приступов пациенту необходимо постоянно иметь при себе отдельный ингалятор с b2-адреностимулятором короткого действия.
Взрослые (от 18 лет и старше): 1-2 ингаляции два раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 4-х ингаляций два раза в сутки.
Подростки (12-17 лет): 1- 2 ингаляции два раза в сутки.
Дети старше 6 лет: для применения у детей в возрасте от 6 до11 лет существует более низкая дозировка препарата (80/ 4.5мкг/доза).
Дети до 6 лет: не рекомендован детям до 6 лет.
После достижения оптимального контроля над симптомами бронхиальной астмы при приеме препарата два раза в сутки, рекомендуется снижать дозу до минимальной эффективной, вплоть до приема препарата один раз в день в тех случаях, когда, по мнению врача, пациенту требуется поддерживающая терапия в комбинации с бронходилятатором длительного действия. Увеличение частоты использования b2-адреностимуляторов короткого действия является показателем ухудшения общего контроля над заболеванием и требует пересмотра противоастматической терапии.
В. для поддерживающей терапии и для купирования приступов
может назначаться как в качестве постоянной поддерживающей терапии, так и в качестве терапии по требованию при возникновении приступов. Пациенту необходимо постоянно иметь при себе для купирования приступов.
Пациентам, принимающим в качестве средства для облегчения симптомов, следует обсудить с лечащим врачом профилактическое использование препарата при бронхоспазме, вызванном аллергенами или физической нагрузкой и при назначении рекомендуемой терапии следует учитывать частоту возникновения таких случаев. В случае частой необходимости бронходилатации без соответствующей потребности в увеличении дозы ингаляционных кортикостероидов, следует использовать альтернативный препарат.
в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов особенно показан пациентам с:
- недостаточным контролем бронхиальной астмы и необходимостью в частом использовании препаратов для купирования приступов;
- наличием в анамнезе обострений бронхиальной астмы, требовавших медицинского вмешательства.
Требуется тщательный контроль за дозозависимыми побочными эффектами у пациентов, использующих большое количество ингаляций для купирования приступов.
Взрослые и подростки (от 12 лет и старше): рекомендуемая поддерживающая доза составляет 2 ингаляции в сутки – либо 1 ингаляция утром и вечером или по 2 ингаляции однократно только утром или только вечером. Некоторым пациентам может быть целесообразным назначение поддерживающей дозы в виде 2 ингаляций два раза в сутки. При развитии симптомов следует назначить 1 дополнительную ингаляцию по мере необходимости. При дальнейшем нарастании симптомов в течение нескольких минут назначается еще 1 дополнительная ингаляция, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа.
Обычно не требуется назначения более 8 ингаляций в сутки, однако можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время. Пациентам, получающим более 8 ингаляций в сутки, рекомендовано обратиться за медицинской помощью для пересмотра терапии.
Дети и подростки до 12 лет: для поддерживающей терапии и для купирования приступов не рекомендуется детям и подросткам до 12 лет.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Взрослые: 2 ингаляции два раза в сутки.

Применение у детей

детский и подростковый возраст до 12 лет