Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых

Классификация

Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола)
 

 
Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
 
Пример формулировки диагноза:
U07.1Коронавирусная инфекцияCOVID-19легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦРРНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата), затяжное течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 2 ст. ДН 3 ст.
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19- ассоциированная пневмония. КТ-3.  Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.Сопутствующий диагноз: АГ3 ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
 
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), острое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 3 ст.. ДН 3 ст.

U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19,
цитокиновый шторм.
 
U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести(Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2.  Осложнение: ДН 2 ст.
 
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [8-16, 18-19, 64,65]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней (до 5 дней):

• повышение температуры тела (гипертермия - или без повышения температуры);

• общая слабость, недомогание;
• головная боль;
• потливость (может быть выраженная);
• потеря аппетита;
• беспокойное поведение (ажитация);
• боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
• кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
• першение и боли в горле при глотании;
• заложенность носа, ринит;
• болив грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
• аносмия (потеря обоняния);
• агевзия (потеря вкуса);
• звон в ушах, нарушения слуха
• тошнота, рвота
• икота;
• абдоминальные боли, диарея, слабость сфинктеров;
• конъюнктивит (редко);
• сыпь (требуется уточнение причины).

 
При тяжелом течении:

• одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
• затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота, рвота (редко);
• упорная головная боль;
• боли в животе;
• боли в области сердца;
• головокружение;
• задержка мочи;
• периферический коллапс;
• ОСН;
• тромбозы сосудов нижних конечностей. Гангрена.

 
Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста[11,19]:

• атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
• общая слабость;
• снижение концентрации внимания и физической активности;
• потеря аппетита;
• делирий;
• бред;
• тахикардия;
• снижение АД;
• падения;
• диарея;
• сильные боли в животе;
• конъюнктивит;
• симптомы COVID‑19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

 
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

• Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
• Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
• Цереброваскулярные заболевания;
• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
• Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
• Иммунодефицитные состояния;
• Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);
• Курение

 
Стандартное определение случая COVID-19(с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.)[12]:

 
Физикальное обследование:

• оценка уровня сознания;
• оценка менингеальных симптомов;
• осмотр кожных покровов;
• пальпация лимфатических узлов;
• оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
• термометрия (предпочтительна бесконтактная);
• измерение АД, ЧСС, ЧДД;
• пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

 
Критерии степени тяжести COVID-19 [13,14].

Примечание:определяющимикритериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.
 
Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020г)[13,14,16]:

 
Лабораторные исследования[14,15]:

Специфические методы исследования:

• Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.

Материалами для обнаружения SARSCoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота(в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Примечание:При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2повторное ПЦР- исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр. мокроты (если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия  показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).
 
Лабораторные исследования:

Общеклинические методы исследования:

• общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;

 
Биохимические методы исследования:

• определение глюкозы, электролитов (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
• определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
• мочевина и креатинин (повышение- вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
• глюкоза(повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
• коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза.

 
Определение биомаркеров:

• Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической  систем  не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить  диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие  тромбоза в организме, но  отражает степень тяжести воспалительного процесса и  плохого прогноза.
• Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

 
Инструментальные методы исследования:

• пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

 
Мониторинг SрO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):

Примечание:*-ABCDE алгоритмы – в методическом пособии  «Клиническое ведение
тяжелой острой респираторной инфекции[16]
 

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации).Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
• компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна. Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии.  Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать[11]. 

 
Оценка степени поражения легких по данным компьютерной̆ томографии (КТ) [17]



Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):
·          консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
·          консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
·          консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, эндокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,
·          консультация эндокринолога –  у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
·          консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
·          консультация невролога – при развитии неврологических проявлений, при подозрении на ОНМК;
·          консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
·          консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;
·          консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса;
·          консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
 
Диагностический алгоритм:(схема)

Диагностический поиск


Дополнительные исследования:

Биохимические методы исследования:

• лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
• креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
• ферритин - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.
• определение антител к комплексу гепарин / PF4, функциональные тесты оценки  функции тромбоцитов на фоне гепарина при подозрении на ГИТ

 
Иммунологические методы исследования:
•    Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG).
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1)  для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2)  для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и высокий уровень иммуноглобулинов класса G);
3) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям);
4) для диагностики затяжного течения,МВС, постковидного синдрома.

• Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

 
Бактериологические методы исследования:

• посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям-при подозрении на сепсис);
• посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии;

 
Инструментальные методы исследования:

• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
• эхокардиография (ЭхоКГ)показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения диф диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения состояние ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой  перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с   изменением формы ЛЖ в виде буквы D,  оценить  присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S  у кольца трикуспидального клапана   а также обратить внимание на присутствие тромба в  правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.
• ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ -  при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);
• Ультразвуковоеисследование органов груднойклетки проводится у пациентов при подозрении на плеврит. [18].

 
Определение биомаркеров:
•    интерлейкин 6 – по показаниям, для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма, для определения показаний для назначения ингибиторов ИЛ-6 (значительно повышаетсяболее 5-6 ВГН и выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

 
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [20-33,35,42]

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:

1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.
2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).
4. Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:

1. соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение   соответствующих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), изложенных в Приложении 10.
2. наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

 
Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматьсялечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.
 
Немедикаментозное лечение

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
Лица без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 14 дней (продолжительность инкубационного периода), так как в этот период может развиться заболевание. При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с даты положительного результата ПЦР медицинское наблюдение снимается [42].
 
Медикаментозное лечение

Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.
При легкой степени тяжести  

• температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;
• одышки нет, ЧДД < 20 в мин, SpO2 в покое > 95 %;
• на рентгене/ КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);
• фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;
• ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимосоотносить с температурой тела);
• в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.

 
При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: 
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или
- Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].
Для купирования воспалительного процесса:
Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений [75-77,89].
 
2) Пациентам с COVID-19 с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:
- перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия);
- стабильная стенокардия;
- коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);
- перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака;
- аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;
- при наличии стенозовпериферических артерий ≥ 50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;
- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, гиперлипидемия;
- АГ 3 стадии;
- СД 1 типа (>20 лет);
- тяжелая почечная недостаточность с   рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;
- семейная гипрелипидемия с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска.
Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам   при риске по шкале SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки) [22].   

3) Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.

4) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.

5) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибриляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием.

6) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр. повышенной температуры тела, респираторных   симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/ренген-диагностики не требуется).
Например: пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без сипмтомов = 13 дней [42].

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.
 
Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).
При средней степени тяжести у пациентов отмечается

• повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
• одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин, SpO2 в покое 94- 95 %;
• на Rg/КТ легких (при наличии) -признаки вирусного поражения легких c заключением КТ 1-2 – объем поражения легких до 50%;
• имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;
• ЧСС 80-100 уд.в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
• в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).

        
При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: 

• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или
• Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].

Для купирования воспалительного процесса
- Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений[75-77,89].

• Обильное питье (теплое) дробно.

 
2) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

3) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или помодели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале   IMPROVE.
 

Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua

Примечание: при сумме баллов  ≥ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.
 
Модель оценки риска IMPROVE 

0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике
2 и больше= высокий риск требуется профилактика

Модель оценки риска кровотечения   IMPROVE

4) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].

5) ПОАК следует назначать после оценкириска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов)и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки расчетной скорости креатинина (рСКФ) или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ, следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по   показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин).

Рекомендуемые схемы лечения ПОАКв минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

• Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,

 или

• Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней

или

• Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

 
Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина

Примечание: упациентов со снижением рСКФ до 15 мл/мин коррекция дозы Апиксабана не требуется;
- у пациентов, имеющих рСКФ <15 мл/мин, применение Апиксабана не рекомендуется; Совместное использование Апиксабана и рифампицина, зверобоя, карбамазепина фенобарбитала, кетоконазола, кларитромицина и эритромицина не рекомендуется
- с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; рСКФ <30 мл/мин, у больных с высоким риском ИМ. Совместное применение Дабигатрана и зверобоя, верапамила, амиодарона, карбамазепина, фенобарбитала и кетоконазола значительно повышает уровень Дабигатрана в крови, следовательно, не рекомендовано. 
- следует избегать применения Ривароксабана у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин).
- совместное использование Ривароксабана и ритоновира, рифампицина, зверобоя, карбамазепина, фенобарбитала, кларитромицина и эритромицина не желательно.
- применение пероральных ингибиторов Ха-фактора предпочтительнее по сравнению с использованием перорального ингибитора IIа  фактора [29].

6) АСК в дозе 75 -100 мг следует назначать

• пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкалеPADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥ 10% (при наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача [22].

7) При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.

8) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].

9) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID – 19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Примечание: * Перед применением необходимо подробно прочитать инструкцию каждого препарата, особенно, раздел лекарственного взаимодействия. Указанные дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, которые ответственны за составление настоящего протокола после тщательного анализа результатов РКИ.  В настоящее время отсутствуют результаты РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. [22, 25, 26].
 
Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше) (проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям)[42].
 
Сводная таблица комплексной медицинской помощи на амбулаторном уровне представлена в Алгоритме ведения пациентов КВИ COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи (раздел 5).
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

При ранней выписке из стационара:
Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней, тогда изоляция прекращается – 14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.
Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) – 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней[42].
По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре [30-32]. (Приложение 6,8,9).

По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:

• пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени  COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ  (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100 000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10 дней [33,34].

По истечении 10 дней  от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших  заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) и высоком риска ВТЭ согласно шкале Padua  при условии низкого риска кровотечения  согласно шкале IMPROVE целесообразно перейти  на ПОАК (апиксабан, ривароксабан) впрофилактических дозах на срок до 30 дней(доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов)[33,35];
 

 
Индикаторы эффективности лечения:

• нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
• регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии и др.);
• регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля и др.);
• купирование осложнений

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[11,16,20,21, 35,36,39,40,43-63, 66-78,81-90]

Немедикаментозное лечение:

• Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2).
• При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по1 часу 4 раза в день, максимально до 12 -16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), при затруднении – латеро-позиция (положение на боку со сменой сторон).
• Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
• Обильное питье (теплое)дробно.
• Ранняя реабилитация (щадящая дыхательная гимнастика) пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.
• Применение массажа ручного и вибро- в острой стадии противопоказано!

 
Медикаментозное лечение

Этиотропная (экспериментальная) терапия* ремдесивир -  исследуемый противовирусный  лекарственный препарат, ингибитор РНК- зависимой РНК-полимеразы. Препарат рекомендуется к применению на основании международного опыта применения, а такжеполученных результатов, исследования проведенногоучеными  Республики Казахстанна основании решения врачебного консилиума, когда потенциальная польза препарата  превышает потенциальные риски для пациента[66-74, 90, 91,93].
- у госпитализированных пациентов с факторами риска прогрессирования и тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в сроки до 12- 14 дней от начало заболевания.

• Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5  дней.

 
Примечание:
Противопоказания к назначению:

• признаки полиорганной недостаточности;
• печеночная недостаточность;
• снижение СКФ менее 30мл/мин на 1,73 м2 ;
• ХСН со сниженной фракцией выброса ниже  40%;
• ИВЛ;
• ЭКМО;
• известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
• повышение трансаминаз более 5 норм.

 
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем
*принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за ЭТ (под контролем  показателей функции печени и почек), при выявлении отменить ЭТ и подать желтую карту в НЦЭЛС;
* при поздних сроках заболевания эффективность снижается.
 
Патогенетическая терапия.
При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или   НПВС: 

• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

ИЛИ

• Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].

 
Для купирования воспалительного процесса НПВС: 

• Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5 дней (по инструкции препарата)[75-77, 89].

 
При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений. [75-77,89].
 
Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, полтливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.(Приложение 1).
 
Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1,2).
При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%).
 

 
Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1,2)
При снижении SpO2 менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpO2>95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшениюоксигенации.
 

 
Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показания:

• постоянно растущая потребность в кислороде (поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO286-93%;
• тахипноэ 22-28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2 вне зависимости от уровня SpO2;
• субъективное ощущение нехватки воздуха;
• PaO2 < 60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100-300 мм рт.ст.;
• PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
•  SpO2 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
 

 
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

• отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
• аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
• ОРДС средней и тяжелой степени
• Неэффективность НИВЛ

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

• СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
• СРАР не приводит к увеличению ДО, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cmH2O).
• Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
• В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%.
• Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность. 
• Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

 
Интубация трахеи показана при неэффективности НИВЛ, сопровождающейся:

• сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках ДН, необходимость повышения скорости потока O2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
• отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
• декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
• отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;
• высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление – время).

 
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
 
Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO2 ˂90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО2 >50 mmHg и/или клиническими признаками ДН при НИВЛ.
2. Выраженные признаки ДН: увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся: 
- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
- тахипноэ >30в минуту;
-участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания;
3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации  ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений ДН.
 
Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкала NEWS[16,44]

В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической ДН (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие ДО и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERSCoV.
 
Антикоагулянтная терапия (АКТ)для - профилактики тромбоэмболических осложнений. 
Всем госпитализированным пациентам сCOVID-19 в зависимости от наличия риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкале PADUА- риск венозных тромбоэмболий/ Модель оценки риска IMPROVE, шкале IMPROVE-риск кровотечений рекомендуется профилактическая доза препаратов.

Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз.

Фондапаринукс является препаратом выбора при тромбоцитопении (при снижении тромбоцитов <100 000х109/л);
 
АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов

  
Диагностика и лечение ВТЭ у пациентов с СОVID-19.

• Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ - необходимо срочно оценить вероятность ВТЭ.
• В случае подозрения на развитие острого нарушения мозгового кровообращения оказания медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствие с Приложением5.
• У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
• У критически тяжелых пациентов COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска в сочетании с гипотонией или ухудшением гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ, подтверждающими ТЭЛА и перегрузку правых отделов сердца - рекомендуется проведение спасательной тромболитической терапии согласно клинического протокола диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии»[43].
• У критически тяжелых пациентов с COVID-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца   можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургическойэмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.

NB! Применение тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов COVID-19 с ТЭЛА высокого риска (альтеплаза, урокиназа) и при ОРДС без подтверждения ТЭЛА (преимущественно урокиназа) не противопоказано.
 
Глюкокортикостероиды (ГКС)
 

ГКС рекомендуются только в стационарных условиях с целью лечения гиперактивного иммуновоспалительного синдрома у пациентов с тяжелой степенью заболевания, выраженным повышением маркеров воспаления и необходимостью кислородотерапии или аппаратной респираторной поддержки [11,45,52].
Перед началом ГКС-терапии обязательно должны быть проведены следующие исследования: СРБ, прокальцитонин, сахар крови, Д-димер, коагулограмма, по возможности – ферритин, ЛДГ, интерлейкин-6.

Длительность курса ГКС, выбор начальной дозы и темпы снижения проводятся под контролем указанных выше лабораторных параметров и зависят от клинической ситуации. Противовоспалительный эффект рекомендуется оценивать ежедневным исследованием СРБ [11,45,46,52].
Системные кортикостероиды можно вводить как перорально, так и внутривенно (но не внутримышечно в связи с риском развития внутримышечных гематом, если пациент получает АКТ). Следует отметить, что, хотя биодоступность дексаметазона очень высока (т.е. аналогичные концентрации достигаются в плазме после перорального и внутривенного приема), при тяжелой и критической степени тяжести врачи могут рассмотреть вопрос о введении системных кортикостероидов внутривенно, а не перорально, если есть подозрение на нарушение функции кишечника.
 

 
Системные кортикостероиды не следует отменять пациентам с нетяжелым COVID-19, которые уже получают системные кортикостероиды по другим причинам (например, пациентам с ХОБЛ не нужно прекращать курс системных пероральных кортикостероидов или при других хронических аутоиммунных заболеваниях). Если клиническое состояние пациентов с нетяжелым COVID-19 ухудшается (т.е. учащение дыхания, признаки респираторного дистресс-синдрома или гипоксемии), они должны получать системные кортикостероиды.
 
Схемы терапии ГКС

 
Применение дексаметазона один раз в день может повысить приверженность. Доза дексаметазона 6 мг эквивалентна (с точки зрения глюкокортикоидного эффекта) 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).
 
Применение ГКС должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией.  По показаниям рекомендуются антибактериальная терапия, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторов протоновой помпы [11]. 

 
Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).
При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:

• повышение уровня ИЛ-6 более 5-6 ВГН;
• повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;
• снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;
• снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;
• снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х109/л,
• быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
• повышение активности АСТ;
• снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:

• высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;
• быстрое усугубление ДН, резкое снижение сатурации SpO2<90%;
• развитие ОРДС;
• быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.

 
Препарат на основе моноклональных антител – условная рекомендация [81-90, 94,95].
Тоцилизумаб*(ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для взрослых пациентов:
-SpO2˂93%
- ЧДД более  28 -30 в минуту 
- Т тела 38С и выше в течение 5 дней или подъем Т тела на 5-10 дней после  нормализации Т тела.
- Уровень СРБ более 9N  или рост уровня СРБ в 3  и более раз на 8-14 дни заболевания
-Лейкопения – менее 3,0х109/л
- Абсолютное число лимфоцитов  менее 1,0х109/л
- Повышение кровня ферритина более 250 нг/мл
- Уровень ИЛ-6 более 5- 6 норм
 
Назначается совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациента.
Концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности клинического эффекта повторить введение через 12 часов.
 
Предлагаемая доза  зумаба в зависимости от массы тела:

 
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем по жизненно важным показаниям решением врачебного консилиума
* принимая во внимание возможные  побочные эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможнымпобочнымэффектом тоцилизумаба, при выявлении – отменить препарат и подать желтую карту в НЦЭЛС.
*Не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В,С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом.С осторожностью применять у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0 x 109 / л, при снижении тромбоцитов <100 000 x 109 /л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 ВГН.
 
Иммунная плазма* реконвалесцентов с высоким титром антител ( не менее 1:80) является потенциальным средством лечения коронавирусной болезни (COVID-19) показана пациентам COVID-19 в раннем легочном периоде заболевания при отсутствии риска венозных тромбоэмболий [53-61, 96-98].

Применение свежезамороженной плазмы иммунной антиCOVID-19 вирусинактивированной:
1. Иммунная плазма может быть применена в лечении пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 (ПЦР и/или ИФА/ИХЛА) и (или) пневмонией предположительно CОVID-19 ассоциированной, верифицированной любым доступным инструментальным методом.
2. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19 с одним или более следующих признаков:

• госпитализация по поводу лихорадки (температура в подмышечных впадинах >36,7°C или оральная температура >38,0°C) и частота дыхания >24 вдохов/мин или кашель;
• укороченное дыхание (диспноэ);
• сатурация кислорода крови <93% при дыхании воздухом;
• соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода < 300;
• быстрое развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов;
• потребность в оксигенотерапии;
• снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.

 
Противопоказания.
Иммунная плазма не должна применяться:

• как «терапия отчаяния» у пациентов с субтотальным (более 75%) или тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов;
• у пациентов с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью;
• с давностью начала заболевания более 10-12 дней;
• при волемической перегрузке и отеке легких до стабилизации состояния;
• при наличии в анамнезе указаний на непереносимость трансфузий.

 
Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.
3. Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка – 1 доза (200-300 мл) в первый день, 1 доза (200-300 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 12-24 часа).
 

 
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1,2).
 
Антибактериальная терапия при COVID-19

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 7).Алгоритм динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID – 19.Очень важно стабилизировать состояние пациентов по сопутствующим патологиям на фоне лечения  COVID – 19 на основе рекомендации профильных специалистов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, настоятельно рекомендуется продолжать прием данных препаратов [63].

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [63].

НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [63].

Ингаляционные кортикостерои

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации:

• среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
• тяжелая степень заболевания;
• крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок и др.);

И

• лихорадка 38С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
• ЧДД>24 в 1 минуту;
• одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
• снижение SpO2 <93%;
• лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2  93-95%, КТ1-2 при наличии);
• КТ3-КТ4.

Информация

Внимание

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.