A10BD07 Метформин және Ситаглиптин (Metformin and sitagliptin)
Қолдану көрсеткіштері
| Препарат 2 типті қант диабетін емдеу үшін қолданылады: - Барынша жағымды дозада метформинмен монотерапия тиімділігі жеткіліксіз пациенттерде, сондай-ақ бұрын ситаглиптин мен метформин біріктірілімімен ем алған пациенттерде гликемия деңгейін бақылауды жақсарту үшін диета мен дене жүктемелері режиміне қосымша ретінде - Барынша жағымды дозаларда сульфонилмочевина туындыларының препараттарымен және метформинмен емдеу кезінде гликемияны талапқа сай бақылауға қол жеткізбеген пациенттерде диета мен дене жүктемелері режиміне қосымша ретінде сульфонилмочевина туындыларымен біріктірілімде. - Метформинмен және PPAR-γ агонисімен барынша жағымды дозаларда емдеу тиімділігі жеткіліксіз пациенттерде диета мен дене жүктемелері режиміне қосымша ретінде пероксис пролифератормен (PPAR-γ) (мысалы, тиазолидиндионмен) белсендірілетін гамма-рецепторлардың агонистерімен біріктірілімде. - Инсулинмен және метформинмен емдеу тиімділігі жеткіліксіз пациенттерде гликемия деңгейін бақылауды жақсарту үшін диета мен дене жүктемелері режиміне қосымша ретінде инсулинмен біріктірілімде. |
-
Клинические протоколы:
- Сахарный диабет 2 типа
Қарсы көрсеткіштері
| әсер етуші заттарға немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық - диабеттік кетоацидоз, диабеттік прекома - созылмалы бүйрек ауруының ауыр дәрежесі (ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м 2) - бүйрек функциясына әсер ететін жедел жағдайлар (дегидратация, ауыр инфекция, шок, құрамында йод бар контрастылы заттарды тамыр ішіне енгізу) - тіндік гипоксияға әкелуі мүмкін жедел және созылмалы аурулар (жүрек немесе респираторлық жеткіліксіздік, жақында миокард инфарктісі, шок) - бауыр жеткіліксіздігі, бауыр функциясының бұзылуы - жедел алкогольдік уыттану, алкоголизм - жүктілік және лактация кезеңі |
Қауіпсіздік шаралары
| Препарат типті қант диабеті бар пациенттерге тағайындауға болмайды, сондай-ақ диабеттік кетоацидозды емдеу үшін қолдануға болмайды. Панкреатит Тіркеуден кейінгі кезеңде жағымсыз реакция - жедел панкреатит туралы хабарланды. Пациенттерге жедел панкреатиттің тән симптомдары туралы хабарлау керек: тұрақты, қарқынды абдоминальді ауыру. Панкреатиттің рұқсаты ситаглиптинді тоқтатқаннан кейін (демеуші ем жүргізумен/жүргізбестен) байқалды, некроздық немесе геморрагиялық панкреатит және/немесе өлім жағдайлары туралы өте сирек хабарланды. Панкреатитке күдік болған кезде препаратын және басқа да ықтимал қауіпті препараттарды тоқтату керек. Лактоацидоз Лактоацидоз сирек, бірақ ауыр (жедел емдеу болмаған кезде өлімнің жоғары пайызы) метаболизмдік асқыну, көбінесе бүйрек функциясының жедел нашарлауы, сепсис, жүрек немесе тыныс алу жеткіліксіздігі кезінде туындайды. Метформиннің жинақталуы бүйрек функциясының күрт нашарлауымен жүреді, бұл лактоацидоздың даму қаупін арттырады. Сусыздану жағдайында (қатты құсу, диарея, қызба немесе сұйықтық қабылдаудың төмендеуі) метформинді қабылдауды уақытша тоқтатып, дәрігерге көріну керек. Бүйрек функциясын күрт нашарлататын дәрілік препараттарды (мысалы, гипотензиялық, диуретикалық және ҚҚСП) метформин қабылдайтын пациенттерге сақтықпен тағайындау керек. Лактоацидоздың басқа қауіп факторлары алкогольді шамадан тыс тұтыну, бауыр жеткіліксіздігі, қант диабеті, кетоз, ұзақ уақыт ашығу және гипоксиямен байланысты кез-келген жағдай, сондай-ақ лактоацидозды тудыруы мүмкін дәрілік препараттарды бір уақытта қабылдау. Пациенттер және/немесе күтуші адамдар лактоацидоз қаупі туралы хабардар болуы тиіс. Лактоацидоз ацидоздық ентігу, іштің ауыруы, бұлшықет түйілуі, астения және одан кейін комаға ұласатын гипотермиямен сипатталады. Көрсетілген симптомдар пайда болған жағдайда, пациент метформинді қабылдауды тоқтатып, дереу медициналық көмекке жүгінуі керек. Диагностикалық зертханалық көрсеткіштер: қанның рН төмендеуі (<7.35), плазмадағы лактат деңгейінің жоғарылауы (>5 ммоль / л), анион аралығының ұлғаюы және лактат/пируват арақатынасы. Гипогликемия Сульфонилмочевина туындыларымен немесе инсулинмен біріктіріп препарат алатын пациенттерде гипогликемияның пайда болу қаупі бар. Сондықтан сульфонилмочевина немесе инсулин дозасын төмендету қажет болуы мүмкін. Құрамында йод бар контрастылы препараттарды тамыр ішіне енгізумен радиологиялық зерттеулер (мысалы, венаішілік урография, венаішілік холангиография, ангиография, контрастылы заттарды вена ішіне енгізумен компьютерлік томография) Құрамында йод бар контрастылы заттарды тамыр ішіне енгізу метформин қабылдаған пациенттерде лактоацидоздың дамуымен байланысты болды және бүйрек функциясының жедел бұзылуына әкелуі мүмкін. Сондықтан бауыр немесе жүрек жеткіліксіздігінен, алкоголизмнен зардап шегетін және осындай зерттеу жоспарланған (құрамында йоды бар контрастылы затты вена ішіне енгізу) ШСЖ ≥ 30-дан <60 мл/мин/1,73 м2-ге дейінгі пациенттерге препаратын қабылдауды тексеру алдында немесе тексеру кезінде және зерттеуден кейін 48 сағат ішінде уақытша тоқтату қажет. Емдеуді қалпына келтіруге бүйректің қалыпты функциясы зертханалық расталғаннан кейін ғана жол беріледі. Аса жоғары сезімталдық реакциялары Тіркеуден кейінгі кезеңде ситаглиптинмен ем қабылдаған пациенттерде аса жоғары сезімталдықтың күрделі реакциялары туралы хабарламалар алынды. Анафилаксия, ангионевроздық ісіну және Стивенс-Джонсон синдромын қоса, терінің эксфолиативтік аурулары сияқты аса жоғары сезімталдық реакциялары ситаглиптинмен емдеу басталғаннан кейінгі алғашқы 3 ай ішінде, ал кейбір жағдайларда – бірінші дозаны қабылдағаннан кейін пайда болды. Аса жоғары сезімталдық реакциясына күдік туған жағдайда препаратты дереу тоқтатып, олардың пайда болуының басқа да ықтимал себептерін бағалап, диабетке альтернативті ем тағайындау керек. Бұрын бақыланатын 2 типті қант диабеті бар пациенттердің клиникалық жағдайының өзгеруі 2 типті қант диабеті бар пациенттерде зертханалық ауытқулар немесе клиникалық көріністер (әсіресе түсініксіз және айқын емес клиникалық симптомдар) пайда болған кезде кетоацидозға және лактоацидозға жедел тексеру жүргізу қажет. Тексеру қан сарысуындағы электролиттер мен кетондарды, қан глюкозасын, қан рН, лактатты, пируватты және метформин деңгейін анықтауды қамтуы тиіс. Кез келген түрдегі ацидоз кезінде препаратын қолдануды дереу тоқтатып, тиісті симптоматикалық ем жүргізген жөн. Буллезді пемфигоид Тіркеуден кейінгі кезеңде ситаглиптинді қоса, ДПП-4 тежегішін қолданумен байланысты ауруханаға жатқызуды талап ететін буллезді пемфигоид туралы хабарламалар алынды. Тіркелген жағдайларда пациенттер, әдетте, жергілікті немесе жүйелі иммуносупрессиялық емнің көмегімен және ДПП-4 тежегішін қабылдауды тоқтатумен емделді. Препаратын қолданғанда күлдіреуіктердің немесе эрозиялардың дамуы туралы пациенттерді хабардар ету қажет. Буллезді пемфигоидқа күдік туған жағдайда препаратын қолдануды тоқтатып, пациентті диагностикалау және тиісті ем алу үшін дерматологқа жіберу керек. Натрий Бұл препараттың құрамында бір дозада 1 ммольден (23 мг) кем натрий бар, сондықтан оның құрамында натрий жоқ деп айтуға болады. |
Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі
| Метформин Алкоголь Лактоацидоздың даму қаупі жоғары (әсіресе ашығу, жеткіліксіз тамақтану немесе бауыр функциясының бұзылуы жағдайында) салдарынан алкоголь және құрамында спирт бар дәрілік препараттарды пайдалануды болдырмау керек. Бүйрек-өзекшелік секрециясы арқылы шығарылатын циметидин және басқа да катиондық препараттар жалпы бүйрек-өзекшелік тасымалдау жүйелері үшін метформинмен бәсекелеседі, сондықтан гликемиялық бақылауды мұқият бақылау, ұсынылған диапазондағы дозаны түзету және қант диабетін емдеу режиміне өзгерістер енгізу туралы қарастыру керек. Құрамында йод бар заттар Радиологиялық тексерулер кезінде құрамында йод бар контрастылы заттарды тамыр ішіне енгізу бүйрек жеткіліксіздігінің дамуына, демек, метформиннің жинақталуына және лактоацидоздың даму қаупіне әкелуі мүмкін. Препарат тексеру алдында немесе тексеру кезінде тоқтату керек және оны жүргізгеннен кейін 48 сағаттан соң ғана, сондай-ақ бүйректің қалыпты жұмысына көз жеткізгеннен кейін қабылдауды қайта бастау керек. Анестезия препараттары Препаратының құрамына метформин гидрохлориді кіретіндіктен, жалпы, жұлын немесе эпидуральді анестезиямен жоспарлы операция жүргізер алдында 48 сағат бұрын препаратпен емдеуді тоқтату керек. Әдетте, Препаратын қолдануды операциядан кейін 48 сағаттан соң ғана және бүйректің қалыпты функциясы анықталғаннан кейін ғана қайта бастайды. Жүйелі және жергілікті қолдануға арналған глюкокортикостероидтар β-2-агонистер мен диуретиктер гипергликемиялық белсенділікке ие. Бұл туралы пациенттерді хабардар етіп, әсіресе осындай препараттармен емдеудің басында қан глюкозасының деңгейін мұқият бақылау керек. Препаратының дозасын аталған препараттармен емдеу барысында және оларды жою кезінде түзету керек. АӨФ тежегіштері қандағы глюкоза деңгейін төмендетуі мүмкін. Қажет болса, препаратының дозасын АӨФ тежегіштерімен емдеу кезінде және оларды жою кезінде түзету керек. Метформин клиренсін төмендететін препараттар Метформинді бүйрек арқылы жоюға қатысатын бүйрек өзекшелерінің жалпы тасымал жүйелеріне әсер ететін дәрілік заттарды (мысалы, органикалық катиондық тасымалдаушы тежегіштері-2 [ОСТ2]/ранолазин, вандетаниб, долутегравир және циметидин сияқты көптеген резистенттілік ақуызы және токсиндерді [MATE] шығару) бір мезгілде қолдану метформиннің жүйелі әсерін және лактоацидоздың пайда болу қаупін арттыруы мүмкін. Бірге қолданған кезде лактоацидоздың пайда болу қаупін және препаратты қолданудың артықшылықтарын бағалау қажет. Ситаглиптин Төменде келтірілген клиникалық деректер басқа препараттармен бір мезгілде қолданғаннан кейін клиникалық маңызды өзара әрекеттесулердің пайда болу қаупі төмен екенін көрсетеді. Циклоспорин Ситаглиптинді бір реттік дозада 100 мг пероральді және циклоспоринді бір реттік дозада 600 мг пероральді қолданғанда ситаглиптиннің бүйректегі клиренсі айтарлықтай өзгерген жоқ. Сондықтан р-гликопротеиннің басқа тежегіштерімен айтарлықтай өзара әрекеттесу күтілмейді. CYP3A4 тежегіштері (мысалы, кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин Ситаглиптин метаболизміне жауап беретін негізгі фермент CYP2C8 қатысуымен CYP3A4 болып табылады. CYP3A4 күшті тежегіштері (мысалы, кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин) бүйрек функциясы ауыр бұзылған немесе бүйрек ауруының терминалдық сатысы бар пациенттерде ситаглиптин фармакокинетикасына әсер етуі мүмкін. Пробенецид Ситаглиптиннің Р-гликопротеин мен органикалық аниондық тасымалдаушы-3 (OAP3) үшін субстрат болып табылады. Ситаглиптиннің OАП3-арқылы жүретін тасымалдануын пробенецид in vitro басады. Ситаглиптиннің басқа препараттарға әсері Метформин, глибурид, симвастатин, росиглитазон, варфарин, пероральді контрацептивтер Ситаглиптин аталған препараттардың фармакокинетикасына айтарлықтай әсер етпейді. Дигоксин Ситаглиптин қан плазмасындағы дигоксин концентрациясына аздап әсер етеді. Дигоксин дозасын түзетудің қажеті жоқ, бірақ ситаглиптин мен дигоксинді бір мезгілде қолданатын пациенттерді мұқият бақылау керек. |
Бүйрек жеткіліксіздігі
| Құрамында йоды бар контрастылы заттарды енгізуді тоқтату 30-дан <60 мл/мин/1,73 м 2-ге дейін; алкоголизммен немесе жүрек жеткіліксіздігімен ауыратын бауыр аурулары болған кезде; құрамында йод бар контрастылы зат вена ішіне енгізілетін пациенттерде құрамында йод бар рентгенконтрастылы тексеру алдында немесе кезінде тоқтату керек. Егер бүйрек функциясы тұрақтанған болса, контрастылы затты енгізгеннен кейін 48 сағаттан соң препаратты қабылдауды қайта бастау. Жеңіл дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі (ШСЖ ≥ 60 мл/мин) бар пациенттерде дозаны түзету талап етілмейді. Құрамында метформин бар препараттармен емдеу басталғанға дейін және одан әрі жылына кемінде бір рет еШСЖ бағалануы тиіс. Бүйрек жеткіліксіздігінің одан әрі өршу қаупі жоғары пациенттерде және егде пациенттерде бүйрек функциясын жиі, мысалы, 3-6 айда бір рет бағалау керек. Метформиннің ең жоғары тәуліктік дозасын 2-3 қабылдауға бөлген жөн. еШСЖ < 60 мл/мин./ 1.73 м2 пациенттерде метформинмен емдеу курсының басталуын қарастырғанға дейін лактоацидоздың даму қаупін арттыруға ықпал ететін факторларға талдау жасау керек. Препаратының адекватты дозалары болмаған жағдайда, дозасы бекітілген біріктірілген препараттың орнына жеке монокомпоненттерді пайдалану қажет. ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м2 пациенттерге қарсы көрсетілген. ШСЖ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2 және <45 мл/мин /1,73 м2 пациенттерге ұсынылмайды, өйткені бұл пациенттер ситаглиптиннің белгіленген біріктірілімі бар препаратына қарағанда анағұрлым төмен дозасын қажет етеді. еШСЖ мл/мин. / 1.73 м2 Метформин Ситаглиптин 60-89 Ең жоғары тәуліктік доза - 3000 мг. Дозаны азайтуды бүйрек функциясының төмендеуіне байланысты қарастыруға болады. Ең жоғары тәуліктік доза - 100 мг. 45-59 Ең жоғары тәуліктік доза - 2000 мг. Бастапқы доза ең жоғары дозаның жартысынан аспайды. Ең жоғары тәуліктік доза - 100 мг. 30-44 Ең жоғары тәуліктік доза - 1000 мг. Бастапқы доза ең жоғары дозаның жартысынан аспайды. Ең жоғары тәуліктік доза - 50 мг. < 30 Метформин қолдануға болмайды. Ең жоғары тәуліктік доза - 25 мг. |
Бауыр жеткіліксіздігі
| Препарат бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерге ұсынылмайды. |
Жүктілік
| Қазіргі уақытта жүкті әйелдерде ситаглиптинді қолдану туралы деректер жеткіліксіз. Жануарларға жүргізілген зерттеулер ситаглиптиннің жоғары дозаларын қолданған кезде репродуктивті уыттылықты анықтады. Шектелген деректер жүкті әйелдерде метформинді қолдану туа біткен ақаулардың даму қаупінің жоғарылауымен қатар жүрмегенін көрсетеді. Препарат жүктілік кезінде қолдануға болмайды. Егер пациент жүктілікті жоспарласа немесе емдеу басталғаннан кейін жүкті болса, онда препаратын тоқтату керек және инсулинді мүмкіндігінше ертерек тағайындау керек. |
Емізу
| Метформин емшек сүтімен аз мөлшерде бөлінетінін және ситаглиптин туралы деректер жеткіліксіз екенін ескере отырып, препарат емшек емізу кезеңінде қолдану ұсынылмайды. |
Жағымсыз әсерлері
| Панкреатит және аса жоғары сезімталдық реакциялары сияқты елеулі жағымсыз құбылыстардың даму жағдайлары байқалды. Гипогликемия сульфонилмочевинамен (13,8%) және инсулинмен (10,9%) біріктірілген жағдайда тіркелді. Ситаглиптин және метформин Жағымсыз құбылыстардың тізбесі Төменде MedDRA реттеуші қызметі үшін сөздікте пайдаланылатын терминологияға сәйкес жүйелік-ағзалық класс және олардың туындауының абсолюттік жиілігі бойынша жағымсыз құбылыстар тізілген (1-кесте). Пайда болу жиілігі келесідей анықталады: өте жиі (≥ 1/10); жиі (≥ 1/100 < 1/10 дейін); жиі емес (≥ 1/1,000 < 1/100 дейін); сирек (≥ 1/10,000 < 1/1,000 дейін); өте сирек (< 1/10,000) және белгісіз (қол жетімді деректерді қолдана отырып бағалау мүмкін емес). Сирек - тромбоцитопения Жиі - гипогликемия - жүрек айнуы, құсу - метеоризм Жиі емес - ұйқышылдық - диарея, іш қату, іштің жоғарғы бөлігінің ауыруы - қышыну* Жиілігі анықталмаған - анафилаксиялық реакцияларды қоса, аса жоғары сезімталдық реакциялары*, - өкпенің интерстициальді ауруы* - жедел панкреатит* - өлімге әкелетін және фатальді емес геморрагиялық және некроздық панкреатит* - ангионевроздық ісіну*, бөртпе*, есекжем* - тері васкулиті *, -эксфолиативті тері аурулары, оған қоса Стивенс-Джонсон синдромы* - буллездік пемфигоид* - артралгия*, миалгия*, аяқ-қолдың ауыруы*, арқаның ауыруы*, артропатия* - бүйрек функциясының бұзылуы* - жедел бүйрек жеткіліксіздігі* * Маркетингтен кейінгі бақылау барысында жағымсыз реакциялар анықталды. |
Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары
| Препаратының дозасын пациенттің ағымдағы емдеу сызбасын, тиімділігі мен жағымдылығын ескере отырып, ситаглиптиннің ең жоғары ұсынылған тәуліктік дозасы - 100 мг асырмай жеке таңдаған жөн. Бүйрек функциясы қалыпты ересектер (ШСЖ ≥ 90 мл/мин) Барынша жағатын дозада метформинмен монотерапияда гликемияны адекватты бақылау болмаған кезде Препаратының бастапқы ұсынылған дозасы тәулігіне 2 рет 50 мг ситаглиптин дозасын (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және метформиннің ағымдағы дозасын қамтуы тиіс. Монопрепараттар түріндегі ситаглиптинмен және метформинмен аралас емдеуден ауысу кезінде Препаратының бастапқы дозасы ситаглиптин мен метформиннің қолданылатын дозаларына эквивалентті болуы тиіс. Барынша жағымды дозада метформинмен біріктірілген емді және сульфонилмочевина туындысын қолдану кезінде гликемияға талапқа сай бақылау болмаған кезде Препаратының дозасы тәулігіне 2 рет 50 мг ситаглиптин дозасын (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және метформиннің ағымдағы дозасын қамтуы тиіс. Егер препарат сульфонилмочевина туындысымен біріктірілімде қолданылса, гипогликемияның пайда болу қаупін азайту үшін сульфонилмочевина туындысының ағымдағы дозасын төмендеткен жөн. Барынша жағатын дозада метформинмен біріктірілген емді және PPARγ агонистін қолдану кезінде гликемияны талапқа сай бақылау болмаған кезде Препаратының дозасы тәулігіне 2 рет 50 мг ситаглиптин дозасын (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және метформиннің ағымдағы дозасын қамтуы тиіс. Екі препарат – инсулинмен және метформинмен біріктірілген емді ең жоғары жағатын дозада қолданғанда гликемияны талапқа сай бақылау болмаған кезде Препаратының дозасы тәулігіне 2 рет 50 мг ситаглиптин дозасын (жалпы тәуліктік дозасы 100 мг) және метформиннің ағымдағы дозасын қамтуы тиіс. Препаратын инсулинмен біріктіріп қолданғанда гипогликемия қаупіне жол бермеу үшін инсулин дозасын төмендету қажет болуы мүмкін. Дозалауға ыңғайлы болу үшін препараты 50 мг ситаглиптин плюс 850 немесе 1000 мг метформин гидрохлоридінің екі дозасында шығарылады. Барлық пациенттер күні бойы көмірсулар қабылдауды адекватты ыдырататын диетаны ұстануы тиіс. Дене салмағы артық пациенттер калориясы төмен диетаны ұстануы тиіс. Метформинмен байланысты ас қорыту жүйесі тарапынан жағымсыз реакциялардың пайда болу қаупін азайту мақсатында дозаны біртіндеп арттыра отырып, тамақтану кезінде тәулігіне 2 рет препаратты қолдану керек. |
Балаларда қолданылуы
| Препарат тиімділігінің жеткіліксіздігіне байланысты 10 жастан 17 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерде қолдануға болмайды. |